Khóa Tu Miên Mật - Ghi danh

Tên / First Name *
Your answer
Tên lót / Middle Name
Your answer
Họ / Last Name *
Your answer
Pháp Danh / Dharma Name
Your answer
Điện Thư / Email *
Your answer
Năm sanh / Year of Birth *
Your answer
Phái / Gender *
Điạ Chỉ / Address *
Your answer
Thành Phố / City *
Your answer
Tiểu Bang / State *
Your answer
Zipcode *
Your answer
Họ và Tên người liên lạc khẩn Cấp / Emergency Contact Name *
Your answer
Điện Thoại Khẩn Cấp / Emergency Contact Phone *
Your answer
Quan Hệ / Relationship *
Your answer
Cách Gửi Lệ Phí (Không Nhận Tiền Mặt ) / Payment Option (No Cash Accepted) *
Tôi biết được khoá tu học qua / I heard about the retreat through *
Required
Waiver Agreement
Tôi tự nguyện tham gia Khóa Tu Miên Mật. Tôi chấp nhận mọi rủi ro về sức khỏe xảy đến cho tôi. Tôi cam kết không đòi hỏi Tỳ Kheo Thích Tâm Thành, Ban Tổ Chức và các Thiện Nguyện Viên chịu trách nhiệm tài chính cho những phí khoản bao gồm luật sư phí, liên đới trách nhiệm, hay phí khoản do sự thiệt hại vật chất (như tư trang bị hư hại/mất mát) hay bệnh tật (kể cả thiệt hại nhân mạng) xảy đến cho tôi trong suốt thời gian tham dự Khóa Tu Miên Mật. Xin ký tền bằng cách viết nguyên tên họ và ngày dưới đây.

I understand and voluntarily assume all risks of injury or illness as a result of my participation in this Special Noble Silence Retreat. I agree to indemnify and hold harmless Ven. Thich Tam Thanh, the organizers, and volunteers from and against every expense, including attorney fees, liability or payment by any reason of any damages or illness to person (including death) or property (including loss of use or theft thereof) arising out or in connection with my participation in this retreat. Please sign this waiver by writing your full name and date in the box below.

Ký Tên (Xin Điền Tên Họ) / Waiver Signature (Enter Full Name) *
Your answer
Ngày / Date: *
MM
/
DD
/
YYYY
Note
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service