Zgoda rodzica na udział dziecka w ZAJĘCIACH POZA LEKCYJNYCH
ZGODA RODZICA DO UDZIAŁU DZIECKA W RAMACH PROJEKTU „PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0”. Projekt skierowany jest do RODZIN (ich opiekunów) z dziećmi w wieku 6-18 lat.
Praca z rodzicami, opiekunami jest integralną częścią projektu.
FORMULARZ - DZIAŁANIA INTENSYWNE
Email *
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA)
Szanowni Państwo,
oferowane zajęcia są bezpłatne dla uczestników. W związku z ich współfinansowaniem przez m. st. Warszawy wymagane jest zebranie od uczestników poniższych danych.
Imię (imiona) *
Nazwisko *
Wiek
PESEL *
Szkoła *
Proszę poniżej wpisać dane szkoły, jeśli powyżej oznaczyliście Państwo wybór "inna" lub "nauczanie domowe"
Klasa *
Adres zamieszkania- Ulica *
Adres zamieszkania - Numer domu *
Adres zamieszkania - Numer mieszkania
Adres zamieszkania - Kod pocztowy *
Adres - Dzielnica *
Proszę poniżej wpisać miejscowość zamieszkania, jeśli powyżej oznaczyliście Państwo wybór "Inna"
Imię rodzica 1 *
Nazwisko rodzica 1
Imię rodzica 2 *
Telefon rodzica 1
Jestem zainteresowany ofertą:
Nazwisko rodzica 2
Telefon rodzica 2
CZ. I OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Oświadczam, że:
1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
2. Jestem świadoma/y, że koszt uczestnictwa dziecka w zajęciach jest bezpłatny i jest współfinansowany ze środków m. st. Warszawy.
3. Wyrażam zgodę na udział dziecka w projekcie „Partnerstwo dla dzieci Pragi Południe 4.0”
4. Zostałem/łam poinformowany/a i wyrażam zgodę na fakt, że realizatorzy projektu będą kontaktowali się z pracownikami placówki oświatowej, do której uczęszcza dziecko będące uczestnikiem projektu w celu ustalenia potrzeb klasy, do której uczęszcza moje dziecko.

Jestem świadoma/y, że:
1) Uczestnik projektu zobowiązany jest do :
a) regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach. Nieusprawiedliwione opuszczanie zajęć może skutkować skreśleniem z listy uczestników projektu.
b) wypełniania ankiet związanych z realizacją i monitoringiem jego późniejszych rezultatów.
2. Uczestnictwo w zajęciach może być dokumentowane listą obecności uzupełnianą przez prowadzącego zajęcia.

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z warunkami uczestnictwa w projekcie.
Data
imię i nazwisko opiekuna *
Podpis osoby wyrażającej zgodę (imię i nazwisko) *
CZ. II PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Klauzula informacyjna dotycząca danych osobowych osób korzystających ze wsparcia w ramach projektu PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0

W jakim celu zbieramy dane osobowe?

Pani/Pana dane osobowe i dane osobowe dziecka (dane wskazane w Karcie zgłoszenia oraz wizerunek) są zbierane ponieważ Pan/Pani i/lub Pani/Pana dziecko korzysta z oferty wsparcia w ramach projektu PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0 współfinansowanego ze środków Miasta Stołecznego Warszawy w ramach realizacji zadania publicznego pod tytułem „Prowadzenie zintegrowanych działań skierowanych do dzieci i młodzieży w wieku 6-18 lat oraz ich rodzin w ramach Lokalnych Systemów Wsparcia na obszarze rewitalizacji w Dzielnicach Praga-Północ, Praga-Południe i Targówek”, w szczególności w celu:
realizacji procesu opiekuńczo wychowawczego i edukacyjnego, w tym wspierania oraz zapewnienia dziecku prawidłowej opieki i bezpieczeństwa podczas zajęć, monitorowania postępów dziecka związanych z jego udziałem w projekcie, monitorowania efektywności projektu PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0.
Oferta ta jest realizowana jako zadanie publiczne zlecone organizacjom pozarządowym. Realizacja zadania publicznego wymaga dokumentowania prowadzonych działań i podlega kontroli, która może odbyć się do 5 lat po zakończeniu projektu - dlatego w celu skorzystania z usług w ramach oferty projektu PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0 podanie danych jest niezbędne (na podstawie art. 6 ust 1 lit. e i f Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej: RODO). Zapewniamy, że Pani/Pana dane i/lub dane dziecka są należycie chronione, a zakres danych, które zbieramy jest zgodny z zasadą minimalizacji i niezbędny do realizacji tego zadania.

Kto jest administratorem danych osobowych?

Oferta jest realizowana wspólnie przez cztery organizacje pozarządowe, które jednocześnie są współadministratorami Pani/Pana danych osobowych i/lub danych osobowych dziecka:

- Stowarzyszenie “Wspólne Podwórko” z siedzibą w Warszawie 03-815 przy ul. Chodakowskiej 19/31, (Numer Krs: 0000209533,)

- Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Zarząd Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Warszawie, ul. Kredytowa 1a/13 (Numer Krs: 0000134684)

- Oddział Terenowy Towarzystwa Rozwijania Aktywności Dzieci „SZANSA” Warszawa Ochota z siedzibą w Warszawie, ul. Grójecka 79 (Numer Krs: 0000079758)

- Stowarzyszenie Gradiam z siedzibą w Piasecznie ul. Malinowa 5 (Numer Krs:0000663204)

Ponadto administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w ramach realizacji zadań przez Urząd m.st. Warszawy jest Prezydent m.st. Warszawy, z siedzibą w Warszawie (00-950), Pl. Bankowy 3/5.

Dane osobowe są zbierane przez organizację, z której wsparcia bezpośrednio Pani/Pan korzysta, a następnie są wprowadzane do jednej bazy projektu – systemu informatycznego, który jest prowadzony przez podmiot przetwarzający - Centrum Wspierania Rodzin Rodzinna Warszawa.

Komu dane będą udostępnione?

Przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana lub/i Pani/Pana dziecka, wskazanych w Karcie zgłoszenia, będzie dokonywane za pomocą stosownie zabezpieczonego systemu informatycznego udostępnionego przez Miasto Stołeczne Warszawa. System ten obsługuje Centrum Wspierania Rodzin Rodzinna Warszawa z siedzibą w Warszawie, 00-231, ul. Stara 4, któremu dane osobowe dziecka lub/i rodzica przekazywane są w trybie powierzenia przetwarzania danych osobowych, wyłącznie w celu realizacji projektu PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0.
Dane te zostaną również udostępnione firmie wybranej przez Centrum Wspierania Rodzin Rodzinna Warszawa do administracji systemu informatycznego.
W ramach kontroli realizacji projektu prawo do wglądu danych ma również Prezydent m.st. Warszawy.
Pani/Pana dane nie są udostępniane innym odbiorcom, chyba że będzie to niezbędne z uwagi na obowiązujące przepisy prawa.

Przez jaki okres dane będą przechowywane?

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do 31.12.2028 r. (taki jest wymóg realizacji zadania publicznego zapisany w umowie z m.st Warszawa).

Jakie ma Pani/Pan uprawnienia w związku z przetwarzaniem danych osobowych?

Posiada Pani/Pan prawo do:
żądania dostępu do swoich danych osobowych/danych swojego dziecka, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania,
wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Pozostałe informacje
Pani/Pana dane osobowe lub/i dane osobowe dziecka nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
Po zakończeniu działań projektowych Pana/Pani dane osobowe lub/i dane dziecka mogą być przetwarzane do celów statystyczno-sprawozdawczych, wynikających z umowy z Miastem Stołecznym Warszawa.
Pani/Pana dane lub/i dane dziecka nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy. Dane nie będą również przekazywane organizacjom międzynarodowym.

Zapoznałam/em się z powyższą informacją dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych mojego dziecka oraz moich, w związku z zapewnieniem możliwości korzystania przez dziecko z zajęć w ramach projektu PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0.
Data *
Podpis rodzica/opiekuna prawnego *
Podpis uczestnika *
CZ. III ZGODA NA WYKORZYSTYWANIE WIZERUNKU (część fakultatywna)
W związku z regulacjami ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych udzielam następującym organizacjom:
- Stowarzyszenie “Wspólne Podwórko” z siedzibą w Warszawie 03-815 przy ul. Chodakowskiej 19/31, (Numer Krs: 0000209533,)
- Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Zarząd Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Warszawie, ul. Kredytowa 1a/13 (Numer Krs: 0000134684)
- Oddział Terenowy Towarzystwa Rozwijania Aktywności Dzieci „SZANSA” Warszawa Ochota z siedzibą w Warszawie, ul. Grójecka 79 (Numer Krs: 0000079758)
- Stowarzyszenie Gradiam z siedzibą w Piasecznie ul. Malinowa 5 (Numer Krs:0000663204)
nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka, uczestniczącego w projekcie PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda ta obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacyjnym i promocyjnym dotyczącym realizacji projektu PARTNERSTWO DLA DZIECI PRAGI POŁUDNIE 4.0.
Data
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
imię i nazwisko
adres e-mail
Imię i nazwisko osoby wprowadzającej (nie dotyczy)
Organizacja (nie dotyczy)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Wspólne Podwórko. Report Abuse