Bedayaa's QRA Service Application Form
توفر لكن/م منظمة بداية فى مصر خدمة الدعم المادي والنفسي والصحة والمشورة لأفراد مجتمع الم.ع + اللاجئين/ات فى مصر اللذين/اللائي يواجهون /مشاكل مادية وصحية بسبب ميولهن/م الجنسية أو هوياتهن/م الچندرية بهدف توفير الحياة الكريمة لجميع أفراد المجتمع الكويري من اللاجئين/ات حيث يمكنكم التقديم لهذه الخدمات عن طريق ملء هذا الرابط
منظمة بداية
Name (as in your ID) /  ( الأسم ( كما هو في البطاقة

 *
Preferred Name / الأسم المفضل
Preferred pronoun / الضمير المفضل
 *
Phone number / رقم الهاتف *
رقم الهاتف الخاص بك علي سيجنال ان وجد 
Your Signal number if applicable
Email if applicable / البريد الألكتروني إن وجد
Gender Identity / النوع الإجتماعي
 *
Sexual Orientation /  الميول الجنسية  *
Sexual Characteristics  / الخصائص الجنسية *
Country of Origin / بلد الأصل *
Age / العمر  *
Are you registered in the UNHCR?
هل مسجل/ة بالمفوضية السامية لشؤون اللاجئين؟
 *
اذا كنت/ي بالفعل مسجل/ة لدي المفوضية الرجاء كتابة رقم الملف 
(please write your file number)
تاريخ الوصول الي مصر
The date of arrival in Egypt
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Governate / المحافظة *
ما هى نوع المساعدة المطلوبة
Which type of aid do you need?  
 *
الرجاء شرح سبب رغبتك بالحصول على المساعدة باختصار
Briefly please explain why do you need this aid?  
 *
  هل تلقيت/ي مساعدة من منظمة بداية من قبل؟
Have you received an assistance from Bedayaa organization before?  
 *
  هل تلقيت/ي مساعدة من اي منظمة دولية او محلية من قبل؟
Have you received an assistance from Local or International organization before?  
 *
اذا كانت الاجابة ب نعم برجاء ذكر اسم المنظمة او المجموعة التي تلقيت/ي منها مساعدة ومتي
If your answer was Yes, please write the name of this organization and when you received the assistance
  هل تعاني من اي امراض مزمنة
 Do you have any Chronic disease?
Clear selection
الرجاء ذكر اسم شخصين كمرجع مع ترك ارقام هواتفهم - الشخص الاول
Please provide two references and their communication data ( the 1st name )
 *
الرجاء ذكر اسم شخصين كمرجع مع ترك ارقام هواتفهم - الشخص الثاني
Please provide two references and their communication data ( the 2nd name )
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of bedayaa.org.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms