РЕЄСТРАЦІЙНА АНКЕТА УЧАСНИКА НАУКОВО-ПРАКТИЧНОЇ КОНФЕРЕНЦІЇ З МІЖНАРОДНОЮ УЧАСТЮ «ДОСЯГНЕННЯ І ПЕРСПЕКТИВИ КЛІНІЧНОЇ ПАРОДОНТОЛОГІЇ. НАУКА-ПРАКТИЦІ»
(конференція внесена до Реєстру з’їздів та науково-практичних конференцій, затверджених МОЗ України)
Місце проведення: готель «Русь», м. Київ, вул. Госпітальна, 4 (метро Палац Спорту).
Серед заходів конференції буде проведена нова форма інформальної освіти - майстер-класи,
як заходи (24, 25 квітня) безперервного професійного розвитку.
Лікар отримає: міжнародний сертифікат про участь у конференції - 10 балів, сертифікат про участь
у майстер-класі – 10 балів (при додатковій оплаті), що дає в сумі 20 балів безперервного професійного розвитку згідно до бальної шкали, що затверджена МОЗ України (наказ № 446 від 22.02.2019)
Email address *
ФОРМА ОПЛАТИ
Після заповнення форми Вам необхідно оплатити участь у конференції по реквізитам та відправити на email kmapo14@ua.fm фото- або скан квитанції.

1. Сплата переводом на корпоративну картку: 5169 3324 0717 3528
2. Я здійснюю банківський переказ
Переказ готівки №___________________
Дата здійснення операції «___»__________20___р.
Платник (ПІБ) _________________________
Отримувач ВГО «Асоціація лікарів-пародонтологів України», Код отримувача МФО 321842, Р/р 26008053105820, Банк отримувача КРУ КБ «Приватбанк», Код банку отримувача ЗКПО 34532008, ЕРДПУ 26079364,
Загальна сума (цифрами і словами)_________________________
Призначення платежу За участь у науково-практичній конференції з міжнародною участю 24-25 квітня 2020 р..
До вартості конференції входять лекційна програма 24-25 квітня 2020 р., 4 кава-брейка, міжнародний сертифікат учасника (2 дні - 10 балів), інформаційна папка, електронний квиток члена Асоціації лікарів-пародонтологів України (для нових членів АЛПУ). У разі відмови від участі в конференції до 1 квітня  буде утримано 30% реєстраційного збору, після 1 квітня – сума не повертається.
Контактна особа: доцент Ашаренкова Ольга Вікторівна – 067-250-56-35;
асистент Павленко Елла Михайлівна – 067-951-58-36.
З повагою, оргкомітет ВГО «Асоціація лікарів-пародонтологів України».
ПІБ (українська+англійська) *
Your answer
Диплом: серія_________ №________________________ (обов’язково для видачі сертифіката)
Your answer
Місце роботи: *
Your answer
Посада:
Your answer
Моб.:
Your answer
e-mail:
Your answer
Тип участі у конференції *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy