Klinik Formular
,,WHITE REVOLUTION“
Fr."Dr." Alina's private Klinikwelt
(Dieser Fragebogen kann ausgedruckt, angekreuzt und mitgebracht werden)

"Um mit MIR Kontakt aufzunehmen, musst Du auch mir Deine Mailadresse mitteilen (s.unten)oder mich anschreiben oder besser anrufen - +49 (0)172 - 92 88 440"

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Ich begebe mich in die Hand meiner behandelnden „Ärztin/Klinikerin“ und bin an folgenden Szenarien interessiert:
In meiner Fantasie trägt Frau „Doktor":
Der Ton macht die Musik...
Mein Körper ist dabei:
Ich bevorzuge das:
Haltung bzw. Fixierung:
Fixierung mit anderen Hilfsmitteln:
Vorbereitung:
Behandlung und Therapie:
Unterspritzungen:
Vakuumpumpe:
Anale Spiele:
Spezielle Untersuchungen und Behandlungen:
Klistierkontrolle:
Atemreduktionstherapie:
Der Abschluss, das Ziel der Behandlung:
Fr. „Dr.“ Alinas Tabus: Keine Anästhesie, keine Magensonde, Schoko-Kaviar vom Teller
Was wäre mir sonst noch wichtig:

Allgemeine Fragen:

Hast Du gesundheitliche Einschränkungen oder nimmst du Medikamente?

Trägst Du Kontaktlinsen?

Dürfen Spuren sichtbar bleiben?

Praxisregeln:

Pünktliches Erscheinen des ,,Patienten" nach vorheriger Terminabsprache,

pers. App.: 0172 - 92 88 440 Ab 12.00 Uhr

oder Pers. Anfragen an:info@lady-alina.com

Nothilfe App.: 0221 - 99 87 84 00 Ab 14.00 Uhr - 21.00 Uhr


Grund Vorr. des Personals: Respekt, Hygiene, Verantwortung, gute Ausbildung, Erfahrung und Einfühlungsvermögen, u. v. m.

Wichtig: Alles ist und bleibt ein Spiel. Es darf, soll und wird nicht zur Gesundheitsschädigung führen!

Als Fremder Patient kommen, als Vertrauter, gesund wieder gehen

„Spezialistin „Dr.“ Alina Sommer wünscht Dir gute Genesung und wird Dich auch morgen weiterhin begleitend therapieren!“

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