แบบรายงานข้อมูลการเดินทางกลับจากต่างจังหวัด
โปรดกรอกข้อมูลการเดินทางตามความเป็นจริง
ประเภทบุคลากร *
วันที่/เดือน/ปี ที่กรอกแบบฟอร์ม *
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - สกุล *
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
ส่วนราชการที่สังกัด *
ท่านเดินทางเดินทางมาจากจังหวัดใด? *
วันแรกที่เดินทางมาถึง (โปรดระบุวัน/เดือน/ปี) *
MM
/
DD
/
YYYY
ท่านมีอาการดังนี้ หรือไม่? *
Required
ท่านมีการสัมผัส หรือใกล้ชิดกับผู้ที่เดินทางกลับมาจากพื้นที่เสี่ยงหรือไม่ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of มหาวิทยาลัยราชภัฏยะลา. Report Abuse