Online inschrijvingsformulier Wijkgezondheidscentrum Het Voorland vzw

U houdt best uw identiteitskaart en ziekenfondsgegevens bij de hand.
Wat betekent inschrijven in WGC Het Voorland?

• Na inschrijving kunt u in WGC Het Voorland terecht voor kwaliteitsvolle zorgen door een interdisciplinair team. Dit team bestaat in de eerste plaats uit huisartsen en verpleegkundigen.

• Als WGC sluiten wij een overeenkomst af met het ziekenfonds waardoor u niets betaalt voor de basiszorgen door artsen en verpleegkundigen. Meer uitleg over het forfaitaire betalingssysteem vindt u op www.vwgc.be

• De inschrijving betekent wel dat u altijd beroep doet op één van de huisartsen of verpleegkundigen van het WGC, behalve ’s nachts, in het weekend of op feestdagen. Als u naar een andere huisarts of thuisverpleegkundige dienst gaat, wordt dit door uw ziekenfonds niet terugbetaald.
Als u dringend een huisarts nodig heeft in het weekend of ’s nachts, kunt u terecht bij de huisartsenwachtdienst Oostende-Bredene via het nummer 1733. U betaalt de huisarts van wacht, en krijgt nadien bij ons dit bedrag, met uitzondering van het remgeld, terugbetaald.

• Om u in te schrijven dient u in regel te zijn bij uw ziekenfonds.

Email address *

Bent u akkoord met de bovenstaande inschrijvingsvoorwaarden? *

Nee

Woont u in het werkingsgebied? *

U was reeds patiënt bij Dr Van der Looven , Dr Maseman of Dr Dewulf? U kunt zich inschrijven. Woont u in de zone begrensd door de zee, Maria Hendrikapark en de Koninginnelaan? U kunt zich inschrijven.

Nee

Ik weet het niet

Adresgegevens

Straatnaam *

Huisnummer en postbus *

Postcode *

Gemeente *

Persoonsgegevens

Naam *

Voornaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

YYYY

Rijksregisternummer *

GSM-nummer *

Ziekenfondsgegevens

Naam van uw ziekenfonds of nummer. *

U vindt de naam of het nummer bovenaan op het kleefbriefje van het ziekenfonds (XXX).

Code gerechtigde

U vindt de code onderaan op het kleefbriefje van het ziekenfonds (XXX/XXX).

Lidnummer ziekenfonds

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of WGC Het Voorland vzw. Report Abuse

Forms