Online inschrijvingsformulier Wijkgezondheidscentrum Het Voorland vzw
U houdt best uw identiteitskaart en ziekenfondsgegevens bij de hand.
Wat betekent inschrijven in WGC Het Voorland?
• Na inschrijving kunt u in WGC Het Voorland terecht voor kwaliteitsvolle zorgen door een interdisciplinair team. Dit team bestaat in de eerste plaats uit huisartsen en verpleegkundigen.
• Als WGC sluiten wij een overeenkomst af met het ziekenfonds waardoor u niets betaalt voor de basiszorgen door artsen en verpleegkundigen. Meer uitleg over het forfaitaire betalingssysteem vindt u op
www.vwgc.be
• De inschrijving betekent wel dat u altijd beroep doet op één van de huisartsen of verpleegkundigen van het WGC, behalve ’s nachts, in het weekend of op feestdagen. Als u naar een andere huisarts of thuisverpleegkundige dienst gaat, wordt dit door uw ziekenfonds niet terugbetaald.
Als u dringend een huisarts nodig heeft in het weekend of ’s nachts, kunt u terecht bij de huisartsenwachtdienst Oostende-Bredene via het nummer 1733. U betaalt de huisarts van wacht, en krijgt nadien bij ons dit bedrag, met uitzondering van het remgeld, terugbetaald.
• Om u in te schrijven dient u in regel te zijn bij uw ziekenfonds.
* Required
Email address
*
Your email
Bent u akkoord met de bovenstaande inschrijvingsvoorwaarden?
*
Ja
Nee
Woont u in het werkingsgebied?
*
U was reeds patiënt bij Dr Van der Looven , Dr Maseman of Dr Dewulf? U kunt zich inschrijven. Woont u in de zone begrensd door de zee, Maria Hendrikapark en de Koninginnelaan? U kunt zich inschrijven.
Ja
Nee
Ik weet het niet
Adresgegevens
Straatnaam
*
Your answer
Huisnummer en postbus
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Gemeente
*
Your answer
Persoonsgegevens
Naam
*
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer
*
Your answer
GSM-nummer
*
Your answer
Ziekenfondsgegevens
Naam van uw ziekenfonds of nummer. *
U vindt de naam of het nummer bovenaan op het kleefbriefje van het ziekenfonds (XXX).
Your answer
Code gerechtigde
U vindt de code onderaan op het kleefbriefje van het ziekenfonds (XXX/XXX).
Your answer
Lidnummer ziekenfonds
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of WGC Het Voorland vzw.
Report Abuse
Forms