入園時健康調査票
入園に際して、お子さまの健康状態について教えてください。個人面談にて確認させて頂きます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お子さまの名前 *
妊娠中の様子について *
出生時の在胎週数
出生時の体重（ｇ）
出生時の身長（ｃｍ）
出生時の頭囲（ｃｍ）
出生時の胸囲（ｃｍ）
出生した病院名
乳幼児健診
受けた
受けていない
1か月児健康診査
3～4か月児健康診査
6～7か月児健康診査
9～10か月児健康診査
1歳6か月児健康診査
1歳6か月児　歯科健康診査
3歳児健康診査
Clear selection
現病歴（病名と診断日、通院している病院名や治療方法など）
お子さまの既往歴 *
はい
いいえ
分からない
突発性発疹
熱性けいれん
アレルギー症状
肘内障
麻しん（はしか）
風しん（3日はしか）
水痘（みずぼうそう）
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
伝染性紅斑（りんご病）
インフルエンザ
新型コロナウイルス感染症
その他の既往症や入院歴（ 病名と診断日、病院名など）
家族（両親や兄弟姉妹）の病歴
お子さまの体質など伝えたいこと
かかりつけの医療機関
予防接種について *
すべて接種する
一部の任意接種も接種する
定期接種のみ接種する
接種しない
今は分からない
予防接種についてご家庭の意向を教えてください。
Hib(インフルエンザ菌ｂ型）1回
MM
/
DD
/
YYYY
Hib　2回
MM
/
DD
/
YYYY
Hib　3回
MM
/
DD
/
YYYY
Hib　追加
MM
/
DD
/
YYYY
小児肺炎球菌　1回
MM
/
DD
/
YYYY
小児肺炎球菌　2回
MM
/
DD
/
YYYY
小児肺炎球菌　3回
MM
/
DD
/
YYYY
小児肺炎球菌　追加
MM
/
DD
/
YYYY
B型肝炎　1回
MM
/
DD
/
YYYY
B型肝炎　2回
MM
/
DD
/
YYYY
B型肝炎　3回
MM
/
DD
/
YYYY
ロタウイルス　1回
MM
/
DD
/
YYYY
ロタウイルス　2回
MM
/
DD
/
YYYY
ロタウイルス　3回
MM
/
DD
/
YYYY
四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）　第1期初回　1回
MM
/
DD
/
YYYY
四種混合　第1期初回　2回
MM
/
DD
/
YYYY
四種混合　第1期初回　3回
MM
/
DD
/
YYYY
四種混合　第1期　追加
MM
/
DD
/
YYYY
五種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・Hib）　第1期初回　1回
MM
/
DD
/
YYYY
五種混合　第1期初回　2回
MM
/
DD
/
YYYY
五種混合　第1期初回　3回
MM
/
DD
/
YYYY
五種混合　第1期　追加
MM
/
DD
/
YYYY
BCG
MM
/
DD
/
YYYY
MR（麻しん・風しん）　第1期
MM
/
DD
/
YYYY
MR　第2期
MM
/
DD
/
YYYY
水痘　1回
MM
/
DD
/
YYYY
水痘　2回
MM
/
DD
/
YYYY
おたふくかぜ　1回
MM
/
DD
/
YYYY
おたふくかぜ　2回
MM
/
DD
/
YYYY
日本脳炎　第1期初回　1回
MM
/
DD
/
YYYY
日本脳炎　第1期初回　2回
MM
/
DD
/
YYYY
日本脳炎　第1期追加
MM
/
DD
/
YYYY
新型コロナウイルス　1回
MM
/
DD
/
YYYY
新型コロナウイルス　2回
MM
/
DD
/
YYYY
新型コロナウイルス　3回
MM
/
DD
/
YYYY
最後に確認です。
長々とありがとうございました。
 *
はい
いいえ
分からない
市販薬のワセリン・ムヒベビーをお子さまの症状をみて使用してもいいですか。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms