Inschrijving 80 voor NeMO
Wat onwijs leuk dat jij mee gaat doen aan de 80 voor NeMO actie. Dankzij jouw kilometers en inzet komen wij dichter bij ons doel om 80.000,- euro op te halen en een steentje bij te dragen aan het onderzoek naar zeldzame ziekten.

*We verwijderen de door jou verstrekte gegevens op maandag 8 juli. Alleen jouw NAW gegevens + mail adres bewaren wij om jou na de loop op de hoogte te houden wat er met de opbrengsten gebeurd. Desgewenst verwijderen wij deze ook, dit kun je altijd laten weten via 80voornemo@gmail.com
Hoeveel kilometer wil je gaan lopen? *
Naam en Achternaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Email *
Adres & postcode *
Telefoon nummer
Geslacht *
Shirt maat *
Gebruik je medicijnen of zijn er andere zaken waar wij tijdens de loop vanaf moeten weten? *
Ben jij een ervaren wandelaar? (ervaring met afstanden langer dan 25km)
Clear selection
Doe je regelmatig aan sport (2x per week of meer)
Clear selection
Indien je de Kennedy mars vaker hebt uitgelopen horen wij graag voor de hoeveelste keer jij deze loopt i.v.m. de medaille.
Wil jij de lopers nieuwsbrief van 80voorNeMO ontvangen? *
Wil je nog iets kwijt?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy