サポステオンライン【相談】お申し込みフォーム
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若者サポートステーションやつしろ
住所:
熊本県八代市大手町2-1-13-2F B号
電話:
0965-37-8739(ミナハナサク)
https://saposute-yatushiro.com/
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開所時間:10:00~17:00
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