初診 カウンセリング予約（ご来院用）

※全ての診療のご来院予約が行えます。


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ご希望のカウンセリング科目 *
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Required
ご希望の治療部位又はプランをお教えください。 *
レーザー脱毛の場合は、主な部位、爪の場合はご希望の治療本数、　ほくろ・しみの場合は個数をお願いします。
Required
治療部位を入力してください。 *
お名前　(カタカナフルネームでお願いします） *
性別 *
年齢 *
ご連絡先、電話番号（携帯電話） *
メールアドレス *
なるべくPCメール（Gmail等）でお願いします。
これまでにパレスクリニックに来院されたことはございますか？ *
アトピーまたは、アレルギーはお持ちですか？ *
妊娠されていませんか？（女性） *
治療についてのご相談、お問い合わせ。
その他、ご質問等がございましたら、ご入力お願いします。
ご予約希望の方は、下記を参考にご希望日を最大3つ選択してください。
※医療脱毛の再開初診の場合は、水曜日を除き、毎日可能です。
※年末12/30　10：00～15：00　まで臨時診療（診察のみ）
初診の方は、下記日程となります。

月曜日11：00～17：00　（毎週）

火曜日11：00～18：00　（毎週）

木曜日11：00～18：00　（毎週）

金曜日11：00～17：00　  (毎週）
                                                 
土曜日11：00～17：00　（第2　第4　土曜日）

日曜日10：00～12：45 　（月1回）　
　　　14：00～18：00 　（月1回）　

※医療脱毛　再開　の方は、

毎週　月曜日から土曜日　11：00～19：00
毎週　日曜、祝日　　　　10：00～18：00

第一希望　※必ずひとつはご入力ください *
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第二希望
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第三希望
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医療脱毛の方、以前パレスクリニックで医療脱毛の経験がある方は当日脱毛の予約可能です。ご希望の方は下記の質問欄に照射時間と部位を入力してください。
初診の方、レーザー脱毛以外の診察の方は回答は不要です。
その他、ご要望やご質問等がございましたらご入力をお願いします。当日照射をご希望の場合は、ご希望の部位と照射時間をご入力ください。
ご来院当日の注意事項
お顔の治療をご希望の方、診察時にメイクを落として頂きます。
（メイクを落とさないと正確なシミ等の確認が出来な事と、当日治療の場合、治療が出来ない為）

爪外来を受診の方は、必ずペディキュアを落としてご来院下さい。

レーザー脱毛の方初診では、剃毛の必要はありません。
ご返信の連絡方法 *
ご回答ありがとうございました。
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メールが届かない場合、迷惑メールボックスや各種セキュリティ対策処理により、当院からの折り返しのご連絡ができない可能性がございますので、その場合はお手数ですが当院までご連絡をお願いします。　
TEL　03-3213-2900　03-3213-2867
当院からの折り返しmail：biyou2867@palaceclinic.com　
自動メール返信mail:palace.clinic.tokyo@gmail.com
ご来院当日をスムーズにするために、このページを送信後、手順2、問診票を送信してください。

問診票ページリンク
各種　問診票 | パレスクリニック美容皮膚科 (palaceclinic.tokyo)
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