初診予約フォーム 
1.初診又は、1年以上経過の方の再治療のお問い合わせ 。

※お申込み後の回答は、当院、診療時間にメール又はLINE、お電話にてご連絡させて頂きます。

※医療脱毛の初診の方、診察(カウンセリング)とテスト照射のみとなります。治療の予約は後日となります。

※メールの方、迷惑メール対策などで、予約完了のメールが受け取れない事がありますので、受信できるように設定をお願いします。
yoyaku@palaceclinic.com 又は、palace.clinic.tokyo@gmail.com より返信メールをお送りします。)
このフォームの送信完了mailは、palace.clinic.tokyo@gmail.com となります。
 上記2つのメールアドレスの受信設定をお願い致します。

※レーザー脱毛で、1年以上あいた方の初診(再カウンセリング)は、毎日、随時受け付けております。再カウンセリングと同時に照射のご予約もお受けしています。お電話でのご予約も可能です。


Email address *
ご希望のカウンセリング科目 *
Required
ご希望の治療部位をお教えください。 *
レーザー脱毛の場合は、主な部位、爪の場合はご希望の治療本数、 ほくろ・しみの場合は個数をお願いします。
お名前 (カタカナフルネームでお願いします) *
性別 *
年齢 *
ご連絡先、電話番号(携帯電話) *
メールアドレス *
なるべくPCメール(Gmail等)でお願いします。
これまでにパレスクリニックに来院されたことはございますか? *
アトピーまたは、アレルギーはお持ちですか? *
妊娠されていませんか?(女性) *
治療についてのご相談、お問い合わせ。
その他、ご質問等がございましたら、ご入力お願いします。
ご予約希望の方は、下記を参考にご希望日を最大3つ選択してください
初診診療については、主に下記日程となります。
火曜日16:00~18:00 (毎週)午後の時間
木曜日14:00~20:00 (毎週)午後の時間
金曜日17:15~19:00 (毎週)(レーザー脱毛のみ)

土曜日11:00~13:30 (第2、第3)午前(レーザー脱毛のみ)
土曜日13:30~17:00 (不定期月2回)(肌・爪・皮膚科) 
日曜日10:00~18:00  (毎週)午前~午後(レーザー脱毛のみの週もあり) 

詳しい、初診日は、下記リンクのカレンダー参照してください。

http://www.palaceclinic.com/index3.htm
第一希望 ※必ずひとつはご入力ください *
MM
/
DD
Time
:
第二希望
MM
/
DD
Time
:
第三希望
MM
/
DD
Time
:
以前パレスクリニックでレーザー脱毛の経験がある方は当日脱毛の予約可能です。ご希望の方は下記の質問欄に照射時間と部位を入力してください。
初診の方、レーザー脱毛以外の診察の方は回答は不要です。
その他、ご要望、ご質問等がございましたら、ご入力お願いします。
ご回答ありがとうございました。
一番下のフォーム送信ボタンを押していただくと送信されます。

入力されたメールアドレス宛に自動確認メールが届きますのでご確認ください。

メールが届かない場合、迷惑メールボックスや各種セキュリティ対策処理により、当院からの折り返しのご連絡ができない可能性がございますので、その場合はお手数ですが当院までご連絡をお願いします。 
TEL 03-3213-2900 
当院からの折り返しmail:yoyaku@palaceclinic.com 
この問診票の自動メールmail:palace.clinic.tokyo@gmail.com
パレスクリニックのLINE@ 公式アカウントです。 ご登録頂ければ、予約のご連絡はLINEでご連絡させて頂きます。
https://line.me/R/ti/p/@tvw4456l
公式アカウントで パレスクリニック 又は @tvw4456l を検索してください。
友だち追加後に、お名前、診察券番号等をトークに送信してください。
ご来院当日の注意事項
お顔の治療では診察時にメイクを落として頂きます。
(メイクを落とさないと正確なシミ等の確認が出来な事と、当日治療の場合、治療が出来ない為)
爪外来を受診の方は、必ずペディキュアを落としてご来院下さい。
下記送信ボタンの後、ステップ2 問診票ページに進んでください。
問診票を事前に、進めて頂くと当日スムーズに行えます。
http://www.palaceclinic.com/monsin-palace.htm

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