パレスクリニック 初診お問い合わせ 予約フォーム
 初診のご予約、又はご希望の診療科目のお問い合わせのフォームです。

※お申込み後の回答は、当院、診療時間にメールにてご連絡させて頂きます。

※迷惑メール対策などで、予約完了のメールが受け取れない事がありますので、受信できるように設定をお願いします。
yoyaku@palaceclinic.com 又は、palace.clinic.tokyo@gmail.com より返信メールをお送りします。)
このフォームの送信完了mailは、palace.clinic.tokyo@gmail.com となります。
 上記2つのメールアドレスの受信設定をお願い致します。

※レーザー脱毛で、1年以上あいた方の初診(再カウンセリング)は、毎日、随時受け付けております。再カウンセリングと同時に照射のご予約もお受けしています。お電話でのご予約も可能です。

ご希望のカウンセリング科目 *
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ご希望の治療部位をお教えください。 *
レーザー脱毛の場合は、主な部位、爪の場合はご希望の治療本数、 ほくろ・しみの場合は個数をお願いします。
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お名前 (カタカナフルネームでお願いします) *
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性別 *
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年齢 *
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ご連絡先、電話番号(携帯電話) *
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メールアドレス *
なるべくPCメール(Gmail等)でお願いします。
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これまでにパレスクリニックに来院されたことはございますか? *
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アトピーまたは、アレルギーはお持ちですか? *
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妊娠されていませんか?(女性) *
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治療についてのご相談、お問い合わせ。
その他、ご質問等がございましたら、ご入力お願いします。
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ご予約希望の方は、下記を参考にご希望日を最大3つ選択してください
初診診療については、主に下記日程となります。
火曜日13:00~14:00 (毎週)お昼
木曜日14:00~20:00 (毎週)午後の時間

土曜日11:00~13:30 (第2、第3)午前 
日曜日10:00~18:00  (月2~3回)午前~午後 

詳しい、初診日は、下記リンクのカレンダー参照してください。

http://www.palaceclinic.com/yoyaku-aki-palace.htm

第一希望 ※必ずひとつはご入力ください *
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第二希望
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第三希望
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以前当院でレーザー脱毛の経験がある方、当日脱毛の予約も希望されますか?当日照射をご希望の方は下記の質問欄に照射時間と部位を入力してください。
初診の方、レーザー脱毛以外の診察の方は回答は不要です。
その他、ご要望、ご質問等がございましたら、ご入力お願いします。
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ご回答ありがとうございました。
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TEL 03-3213-2900 
当院からの折り返しmail:yoyaku@palaceclinic.com 
この問診票の自動メールmail:palace.clinic.tokyo@gmail.com

ご来院当日の注意事項
お顔の治療では診察時にメイクを落として頂きます。
(メイクを落とさないと正確なシミ等の確認が出来な事と、当日治療の場合、治療が出来ない為)
爪外来を受診の方は、必ずペディキュアを落としてご来院下さい。
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