初診予約お問い合わせフォーム (1年以上ご来院のない方)(ご来院用)
1.初診のご予約、1年以上経過の方の再治療(再開)のお申し込み、お問い合わせを行います 。


※お申込み後の回答は、当院、診療時間にメール又はLINE、お電話にてご連絡させて頂きます。

※レーザー脱毛の方、初回のご来院日は、診察(カウンセリング)とテスト照射のみとなります。

※レーザー脱毛の方、初回の治療(体験脱毛含む)の予約は初診後、7日以降先でご予約できます。

※レーザー脱毛の方、1年以上あいた方の(再開)予約は、毎日、随時受け付けております。
 再カウンセリングと同時に照射のご予約もお受けしています。
 お電話でのご予約も可能です。
 最終来院日から、5年以上の方は、テスト照射も必要となり、初診扱いとなります。


※当院より、診療時間内に予約確認の返信のメールを致しますのでお待ちください。


Email address *
ご希望のカウンセリング科目 *
Required
ご希望の治療部位をお教えください。 *
レーザー脱毛の場合は、主な部位、爪の場合はご希望の治療本数、 ほくろ・しみの場合は個数をお願いします。
お名前 (カタカナフルネームでお願いします) *
性別 *
年齢 *
ご連絡先、電話番号(携帯電話) *
メールアドレス *
なるべくPCメール(Gmail等)でお願いします。
これまでにパレスクリニックに来院されたことはございますか? *
アトピーまたは、アレルギーはお持ちですか? *
妊娠されていませんか?(女性) *
治療についてのご相談、お問い合わせ。
その他、ご質問等がございましたら、ご入力お願いします。
ご予約希望の方は、下記を参考にご希望日を最大3つ選択してください
初診診療については、主に下記日程となります。
火曜日15:00~18:00 (毎週)

木曜日14:00~19:00 (毎週)

金曜日12:00~12:40  (毎週)(レーザー脱毛のみ)
   12:00~19:15 (毎週)(レーザー脱毛のみ)

土曜日11:45~12:00 (毎週) (レーザー脱毛のみ)

日曜日10:00~12:45  (毎週) (月2回は、レーザー脱毛のみ) 
   14:00~18:00  (毎週) (月2回は、レーザー脱毛のみ) 

詳しい、初診日は、下記リンクのカレンダー参照してください。

http://www.palaceclinic.com/index3.htm
第一希望 ※必ずひとつはご入力ください *
MM
/
DD
Time
:
第二希望
MM
/
DD
Time
:
第三希望
MM
/
DD
Time
:
以前パレスクリニックでレーザー脱毛の経験がある方は当日脱毛の予約可能です。ご希望の方は下記の質問欄に照射時間と部位を入力してください。
初診の方、レーザー脱毛以外の診察の方は回答は不要です。
その他、ご要望、ご質問等がございましたら、ご入力お願いします。
ご来院当日の注意事項
お顔の治療では診察時にメイクを落として頂きます。
(メイクを落とさないと正確なシミ等の確認が出来な事と、当日治療の場合、治療が出来ない為)

爪外来を受診の方は、必ずペディキュアを落としてご来院下さい。

レーザー脱毛の方初診では、剃毛の必要はありません。
ご回答ありがとうございました。
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メールが届かない場合、迷惑メールボックスや各種セキュリティ対策処理により、当院からの折り返しのご連絡ができない可能性がございますので、その場合はお手数ですが当院までご連絡をお願いします。 
TEL 03-3213-2900 03-3213-2867
当院からの折り返しmail:yoyaku@palaceclinic.com 
自動メール返信mail:palace.clinic.tokyo@gmail.com
ご来院当日をスムーズにするために。
※お知らせ パレスクリニックのLINE@ 公式アカウントです。 ご登録頂ければ、2回目以降の予約ご連絡はLINEでご連絡させて頂きます。
https://line.me/R/ti/p/@tvw4456l
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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