Stage Sporteva - Erquy - juillet/août 2019
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Nom des parents (si différent)
Date de naissance *
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Numéro et voie *
Code postal *
Ville *
Numéro de sécurité sociale *
Club (pour le stage d'escrime uniquement)
Téléphone domicile
Téléphone portable *
Adresse mail *
Classement départemental à international (pour le stage d'escrime uniquement)
Votre enfant voyagera t'il avec le groupe ? *
Required
RÈGLEMENT ESCRIME : Vous pouvez régler en plusieurs fois. Que souhaitez vous faire ?
RÈGLEMENT MULTISPORTS : Vous pouvez régler en plusieurs fois. Que souhaitez vous faire ?
Dans tous les cas, la totalité du règlement devra être effectué avant le 31 décembre 2019.
Si besoin vous pouvez contacter Nicolas HENRIOT au 06 21 11 44 41 ou sporteva4ever@gmail.com
Assurance et licence
Chaque participant est couvert par sa licence FFE. L’association souscrit une assurance RC auprès de la
compagnie AXA n° de contrat : 3050615604 qui couvre les adhérents dans le cadre de toutes les activités.
Annulation
Plus de 30 jours avant le départ : une somme de 70 € sera acquise par l’organisateur
Moins de 30 jours avant le départ : une somme de 300 € restera acquise par l’organisateur
Moins de 10 jours avant le départ : l’intégralité des sommes versées restera acquise par l’organisateur
Des photos seront prises pendant le stage et seront susceptibles de paraître sur notre site, souhaitez-vous y voir votre enfant ? *
Fiche sanitaire
Renseignements médicaux concernant le stagiaire
Le stagiaire suit-il un traitement médical ? *
Allergies (asthme, alimentaire, médicament ...). Indiquez le protocole en cas de crise.
Pouvez vous nous indiquer des difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération ...) en précisant les dates et les précautions à prendre.
Coordonnées des responsables du stagiaire pendant le stage
Précisez votre adresse et vos numéros de téléphone s'ils sont différents pendant le séjour de votre enfant.
Nom et Prénom
Adresse
Informations complémentaires
Après avoir rempli ce formulaire, merci de faire parvenir le règlement à l'ordre de Sporteva, le brevet de natation et le certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport en général à l'adresse suivante : Sporteva chez Nicolas Henriot - 1, rue de la terre aux moines 77930 - Saint Sauveur sur Ecole.
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