Skrining ANC Terpadu

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Form ini digunakan untuk skrining awal layanan ANC Terpadu (Antenatal Care) sesuai pedoman Ina-Care Pathway, guna menentukan kebutuhan rujukan dan tata laksana ibu hamil secara terintegrasi.
Form digunakan oleh kader/tenaga kesehatan di Posyandu, Pustu, atau Puskesmas.

Sumber:
• Ina-Care Pathway 2023
• Permenkes No. 5 Tahun 2023 – Integrasi Layanan Primer
• Pedoman PPK Kehamilan Normal Kemenkes

Nama

NIK *

No Handphone

Alamat

Asal Klaster

Sebutkan status gravida *

Pemeriksaan oleh Kader/Nakes

Layanan yang telah dilakukan kader/nakes saat kunjungan:
(Centang semua yang dilakukan)

Pemantauan ibu hamil

Deteksi kehamilan dini

Pemeriksaan 4T

Konseling gizi

Edukasi kunjungan terjadwal

Skrining kesehatan mental

Pemantauan imunisasi TT

Edukasi tanda persalinan

Required

Deteksi Risiko atau Tanda Bahaya

Apakah ibu mengalami salah satu dari tanda risiko atau bahaya berikut? Kosongkan jawaban bila tidak ada

Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg

Proteinuria positif

Gerakan janin berkurang

Perdarahan

Nyeri kepala hebat atau pandangan kabur

Kejang

Riwayat keguguran berulang

Kehamilan kembar

Diabetes

Anemia berat

TB aktif

HIV Positif

Hepatitis B/C aktif

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms