Přespávačka Jungle

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Přespávačka Jungle

Milí rodiče, prosíme o vyplnění základních informací o Vašem dítěti.

Jméno a příjmení *

Rodné číslo *

Adresa *

Zdravotní pojišťovna *

Kontaktní osoba pro případ nemoci či zranění *

Jaké vážnější choroby, operace, úrazy dítě prodělalo? *

Jaké má zdravotní problémy v současnosti (nemoci atd.)? *

Jaké léky užívá (prosíme vypsat přesné dávkování, abychom mohli dítěti na táboře podávat)?
*

Má alergii? Na co? Jaké má projevy?
*

Drží nějakou dietu?
*

Co bychom ještě měli vědět (problémy s pomočováním apod., náměsíčnost, prosíme o uvedení všeho, co považujete za důležité – jsme rádi, když můžeme dětem zajistit pohodový tábor)
*

Prosíme o vyplnění bezinfekčnosti dítěte ZDE. Toto potvrzení doneste první den tábora vytisklé s sebou. *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of animalspraha.cz.

Does this form look suspicious? Report

Forms