Family Health Associates
Note: This information is collected using Umatilla School District technology; however, the information contained on this form will be shared directly with Family Health Associates Staff and is protected by their privacy policies. For more inforation on Family Health Associates Privacy Policy, please visit:https://fhahermiston.com/wp-content/uploads/2018/02/FHA-HIPAA-NOTICE-OF-PRIVACY-PRACTICES-web-page.pdf


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Today's Date/Fecha de hoy
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Patient Information/Information del paciente
First Name/ Primer Nombre
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Middle Initial/ Inicial del segundo nombre
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Last Name/ Apellido
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Date of Birth/Fecha de Nacimiento
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Sex/Sexo
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Gender Identity/Identidad de Género
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Sexual Orientation/Orientación sexual
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Marital status / Estado Civil
Email Address/Correo electronico
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Race/Raza étnica
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Ethnicity/Etnicidad
Primary Language/Lenguaje Primario
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Home Address (Physical): Street/ Domicilio (físico): calle
Your answer
Home Address (Physical): City/ Domicilio (físico): Ciudad
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Home Address (Physical): Zip Code/Domicilio (físico): Codigo Postal
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Mailing Address: Street/ Dirección de envio: Calle
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Mailing Address: City/ Dirección de envio:Ciudad
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Mailing Address: Zip Code/ Dirección de envio: Codigo postal
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Home Phone/ Telefono de casa
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Mobile Phone/ Telefono mobil
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Work Phone/ Telefono de trabajo
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Preferred Method of Contact/Método de contacto preferido
Financial Responsibility/Responsabilidad financiera
Please complete if different than above information
Who is responsible for this account?/¿Quién es responsable de esta cuenta?
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Responsible party's relationship to patient/Relación de la parte responsable con el paciente
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Mailing Address: Street/Dirección de envio:Calle
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Mailing Address: City/Dirección de envio: Ciudad
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Mailing Address: Zip/Dirección de envio: Codigo postal
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Employer/Empleador
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Mobile Phone/ Telefono mobil
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Home Phone/ Telefono de casa
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Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
MM
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Medical Insurance/ Asseguransa Medica
Name of Primary Insurance Company/ Nombre de la compañía de seguro primario
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Subscriber Name/ Nombre del suscriptor
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Group #/ Numero de grupo.
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Member ID/ Identificación de miembro
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Subscriber Date of Birth/ Fecha de naciomento de suscriptor
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Secondary Insurance/ Seguro secundario
If applicable/ si es aplicable
Name of Secondary Insurance Company/ Nombre de la compañía de seguro secundaria
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Subscriber Name/Nombre del suscriptor
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Group #/ Numero de grupo
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Member ID/ Identificación de miembro
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Subscriber Date of Birth/ Fecha de nacimiento de suscriptor
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Medicare ID (If Applicable)/dentificación de Medicare (si corresponde)
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Pharmacy Information/ Información de farmacia
Name of Preferred Pharmacy/ Nombre de farmacia preferida
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City of Preferred Pharmacy/ Ciudad de farmacia
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Cash Pay Policy/ Politica de pago en efectivo
FHA offers a discount to allow patients without health insurance to pay for services. For these "self-pay" patients, FHA will offer a discount of 30% if paid in full at time of service or 20% if payment arrangements are needed. In the event that the account is sent to a collection agency, the discount will be removed and the patient will have to pay the full amount.

La FHA ofrece un descuento para permitir que los pacientes sin seguro médico paguen por los servicios. Para estos pacientes "de pago propio", la FHA ofrecerá un descuento del 30% si se paga por completo al momento del servicio o del 20% si se necesitan arreglos de pago. En el caso de que la cuenta se envíe a una agencia de cobros, se eliminará el descuento y el paciente deberá pagar el monto total.
Clinic Billing Expectations/ Expectativas de facturación clínica
1. Responsibility for payment of your account remains with you at all times; and although you may have a pending insurance claim, we will require you to pay regardless of the circumstances involved. Please contact us immediately if there is a problem with your claim or if your claim is related to OREGON WORKERS COMP, AN AUTO/VEHICLE CLAIM OR THE RESPONSIBILITY OF A THIRD PARTY PAYOR.

2. Copays and other estimated out of pocket amounts due are to be collected at the time of service.

3. You will receive a monthly statement showing itemized charges and the total amount due on your account. Payment in full is required within 30 days of the statement date, unless arrangements are made with our billing office.

4. If you need to set up a payment plan, our Praxis Main billing phone number is (877) 708-1119.

5. FHA, Praxis Medical Group and/or contracted business associates may need to contact you for additional information or to collect any amounts you may owe. You give your express agreement and consent to allow FHA, Praxis Medical Group and/or contracted business associates to call you at any telephone number provided or obtained, without limitation of wireless. Methods of contact may include using pre-recorded/artificial voice messages and/or use of an automatic dialing device, as applicable.

6. You agree to give a minimum 2 hours advance notice to cancel any appointment or it will be recorded as a no show. After three no show appointments, you will be subject to discharge from Family Health Associates.

7. There is a $35.00 fee for all returned checks and for stop payments.

8. No credit will be extended to patients having a past due account or to patients who have been referred to a collection agency. If your account has been referred to a collection agency two times, you may be discharged from Family Health Associates.

9. If you arrive more than 10 minutes late to an appointment, you may be asked to reschedule.

10. Family Health Associates requires up to 3 business days to respond to all medication refill requests. Medications will not be refilled after clinic hours. Please contact your pharmacy to initiate refill requests.



1. La responsabilidad del pago de su cuenta permanece con usted en todo momento; y aunque es posible que tenga un reclamo de seguro pendiente, le exigiremos que pague independientemente de las circunstancias involucradas. Comuníquese con nosotros de inmediato si hay un problema con su reclamo o si su reclamo está relacionado con OREGON WORKERS COMP, UNA RECLAMACIÓN DE AUTOMÓVIL / VEHÍCULO O LA RESPONSABILIDAD DE UN TERCERO.

2. Los copagos y otros montos estimados de desembolso se deben cobrar al momento del servicio.

3. Recibirá un estado de cuenta mensual que muestra los cargos detallados y el monto total adeudado en su cuenta. Se requiere el pago total dentro de los 30 días de la fecha del estado de cuenta, a menos que se hagan arreglos con nuestra oficina de facturación.

4. Si necesita configurar un plan de pago, nuestro número de teléfono principal de facturación de Praxis es (877) 708-1119.

5. La FHA, Praxis Medical Group y / o socios comerciales contratados pueden necesitar contactarlo para obtener información adicional o para cobrar cualquier cantidad que pueda. Usted da su consentimiento expreso y su consentimiento para permitir que FHA, Praxis Medical Group y / o socios comerciales contratados lo llamen a cualquier número de teléfono proporcionado u obtenido, sin limitación de la conexión inalámbrica. Los métodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes de voz pregrabados / artificiales y / o el uso de un dispositivo de marcación automática, según corresponda.

6. Acepta avisar con un mínimo de 2 horas de anticipación para cancelar cualquier cita o se registrará como una no presentación. Después de tres citas de no presentación, estará sujeto al alta de Family Health Associates.

7. Hay un cargo de $ 35.00 por todos los cheques devueltos y por detener los pagos.

8. No se otorgará crédito a pacientes que tengan una cuenta vencida ni a pacientes que hayan sido remitidos a una agencia de cobranza. Si su cuenta ha sido derivada a una agencia de cobro dos veces, es posible que se le dé de baja de Family Health Associates.

9. Si llega más de 10 minutos tarde a una cita, se le puede pedir que reprograme la cita.

10. Family Health Associates requiere hasta 3 días hábiles para responder a todas las solicitudes de recarga de medicamentos. Los medicamentos no se repondrán después del horario de atención. Comuníquese con su farmacia para iniciar las solicitudes de recarga.
Consent for Treatment / Consentimiento para tratamiento
I am requesting Family Health Associates to provide health care related treatment and consultation to the below named patient and I am aware that I may refuse treatment or services at any time. I understand Family Health Associates does not guarantee any outcome for any services or treatments, either stated or implied.


Solicito a Family Health Associates que brinde tratamiento y consultas relacionadas con la atención médica al paciente que se menciona a continuación y soy consciente de que puedo rechazar el tratamiento o los servicios en cualquier momento. Entiendo que Family Health Associates no garantiza ningún resultado para ningún servicio o tratamiento, ya sea explícito o implícito.
Acknowledgment Privacy Policy Offered/ Reconocimiento Política de privacidad ofrecida
My health information may be created or reviewed by Family Health Associates and may be in the form of written or electronic records or spoken words. My health records may include information on my health history, health status, test results, diagnoses, treatments, procedures, prescriptions and similar types of related health information.
I understand that I have the right to receive and review a written description of how Family Health Associates will handle my health information. This written description is known as a Notice of Privacy Practices. This notice describes the uses and disclosures of health information made and the information practices followed by the employees, staff and other office personnel of Family Health Associates and my right regarding my health information. I may obtain a copy of the Notice of Privacy Practices at the reception desk or view it on the clinic website.
I understand that the Notice of Privacy Practices may be revised from time to time and that I am entitled to receive a copy of any revised Notice of Privacy Practices. I also understand that a copy or summary of the most current version of the Family Health Associates’ Notice of Privacy Practices in effect will be posted in the waiting/reception area and on the clinic website.

By signing, I agree that I have reviewed and understand the above information and that I am entitled to receive a copy of Family Health Associates’ Notice of Privacy Practices. Notice of Privacy Practices copies are available at the reception desk.



Mi información de salud puede ser creada o revisada por Family Health Associates y puede estar en forma de registros escritos o electrónicos o palabras habladas. Mis registros de salud pueden incluir información sobre mi historial de salud, estado de salud, resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos, procedimientos, recetas y tipos similares de información de salud relacionada.
Entiendo que tengo derecho a recibir y revisar una descripción escrita de cómo Family Health Associates manejará mi información de salud. Esta descripción escrita se conoce como un Aviso de prácticas de privacidad. Este aviso describe los usos y divulgaciones de la información de salud realizada y las prácticas de información seguidas por los empleados, el personal y otro personal de la oficina de Family Health Associates y mi derecho con respecto a mi información de salud. Puedo obtener una copia del Aviso de prácticas de privacidad en el mostrador de recepción o verlo en el sitio web de la clínica.
Entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad se puede revisar de vez en cuando y que tengo derecho a recibir una copia de cualquier Aviso de prácticas de privacidad revisado. También entiendo que se publicará una copia o resumen de la versión más reciente del Aviso de prácticas de privacidad de Family Health Associates vigente en el área de espera / recepción y en el sitio web de la clínica.

Al firmar, acepto que he revisado y entiendo la información anterior y que tengo derecho a recibir una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Family Health Associates. Las copias del Aviso de prácticas de privacidad están disponibles en el mostrador de recepción.
Patient Confidential Communication / Comunicación confidencial del paciente
The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) gives you the right to request that we communicate financial and/or medical information to you in confidence by a particular method or certain locations. In order to protect the privacy and confidentiality of your information, please complete the following.

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) le otorga el derecho de solicitar que le comuniquemos información financiera y / o médica de manera confidencial mediante un método en particular o ciertos lugares. Para proteger la privacidad y confidencialidad de su información, complete lo siguiente.
I give permission to Family Health Associates and Praxis Medical Group to leave messages regarding: / Doy permiso a Family Health Associates y Praxis Medical Group para dejar mensajes sobre:
Limited medical information, such as: normal results (Abnormal results and sensitive information will never be left on voice message), generic recommendations, medication information or referral status or updates on any of the following phone numbers listed on patient information form: / Información médica limitada, como: resultados normales (los resultados anormales y la información confidencial nunca se dejarán en el mensaje de voz), recomendaciones genéricas, información de medicamentos o estado de referencia o actualizaciones en cualquiera de los siguientes números de teléfono que figuran en el formulario de información del paciente:
And/or with the following person(s). List Name, Relationship and Phone Number for Each Person / Y / o con las siguientes personas. Nombre de la lista, relación y número de teléfono de cada persona
Your answer
This release will be revoked by written permission only. I understand that I must send a written request to Family Health Associates in order to revoke this request. When translation services are utilized, you give express consent that it may be done using a wireless mobile device. Consent to Email or Text Usage for Appointment Reminders and Other Healthcare Communications: Patients in our practice may be contacted via email and/or text messaging to remind you of an appointment, to obtain feedback on your experience with our healthcare team and to provide general health reminders/information. If at any time I provide an email or text contact information, at which I may be contacted, I consent to receiving appointment reminders and other healthcare communications/information at that via the info provided from the practice. Esta versión se revocará solo con un permiso por escrito. Entiendo que debo enviar una solicitud por escrito a Family Health Associates para revocar esta solicitud. Cuando se utilizan servicios de traducción, usted da su consentimiento expreso para que se pueda hacer usando un dispositivo móvil inalámbrico. Consentimiento para el uso de correo electrónico o mensajes de texto para recordatorios de citas y otras comunicaciones de atención médica: se puede contactar a los pacientes en nuestra práctica por correo electrónico y / o mensajes de texto para recordarle una cita, para obtener comentarios sobre su experiencia con nuestro equipo de atención médica y para proporcionar salud general recordatorios / información. Si en cualquier momento proporciono un correo electrónico o información de contacto por mensaje de texto, en el que me pueden contactar, consiento recibir recordatorios de citas y otras comunicaciones / información de atención médica a través de la información proporcionada por la práctica.
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Signature/ Firma
I certify that typing my name below represents my electronic signature indicating that I have read and agree to the above cash pay policy. /
Certifico que escribir mi nombre a continuación representa mi firma electrónica indicando que he leído y acepto la política de pago en efectivo anterior.
Patient Date of Birth / Fecha de nacimiento del paciente
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Patient Name/ Nombre del paciente
Your answer
Signature (Patient/Guardian): I certify that typing my name below represents my electronic signature indicating that I have read and agree to the above information including: cash pay policy, expectations, privacy practices and consent to treat. / Firma (paciente / tutor): Certifico que escribir mi nombre a continuación representa mi firma electrónica que indica que he leído y acepto la información anterior, que incluye: política de pago en efectivo, expectativas, prácticas de privacidad y consentimiento para el tratamiento.
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