Please complete if different than above information

If applicable/ si es aplicable

FHA offers a discount to allow patients without health insurance to pay for services. For these "self-pay" patients, FHA will offer a discount of 30% if paid in full at time of service or 20% if payment arrangements are needed. In the event that the account is sent to a collection agency, the discount will be removed and the patient will have to pay the full amount.

 La FHA ofrece un descuento para permitir que los pacientes sin seguro médico paguen por los servicios. Para estos pacientes "de pago propio", la FHA ofrecerá un descuento del 30% si se paga por completo al momento del servicio o del 20% si se necesitan arreglos de pago. En el caso de que la cuenta se envíe a una agencia de cobros, se eliminará el descuento y el paciente deberá pagar el monto total.

1. Responsibility for payment of your account remains with you at all times; and although you may have a pending insurance claim, we will require you to pay regardless of the circumstances involved. Please contact us immediately if there is a problem with your claim or if your claim is related to OREGON WORKERS COMP, AN AUTO/VEHICLE CLAIM OR THE RESPONSIBILITY OF A THIRD PARTY PAYOR.

2. Copays and other estimated out of pocket amounts due are to be collected at the time of service.

3. You will receive a monthly statement showing itemized charges and the total amount due on your account. Payment in full is required within 30 days of the statement date, unless arrangements are made with our billing office.

4. If you need to set up a payment plan, our Praxis Main billing phone number is (877) 708-1119.

5. FHA, Praxis Medical Group and/or contracted business associates may need to contact you for additional information or to collect any amounts you may owe. You give your express agreement and consent to allow FHA, Praxis Medical Group and/or contracted business associates to call you at any telephone number provided or obtained, without limitation of wireless. Methods of contact may include using pre-recorded/artificial voice messages and/or use of an automatic dialing device, as applicable.

6. You agree to give a minimum 2 hours advance notice to cancel any appointment or it will be recorded as a no show. After three no show appointments, you will be subject to discharge from Family Health Associates.

7. There is a $35.00 fee for all returned checks and for stop payments.

8. No credit will be extended to patients having a past due account or to patients who have been referred to a collection agency. If your account has been referred to a collection agency two times, you may be discharged from Family Health Associates.

9. If you arrive more than 10 minutes late to an appointment, you may be asked to reschedule.

10. Family Health Associates requires up to 3 business days to respond to all medication refill requests. Medications will not be refilled after clinic hours. Please contact your pharmacy to initiate refill requests.



1. La responsabilidad del pago de su cuenta permanece con usted en todo momento; y aunque es posible que tenga un reclamo de seguro pendiente, le exigiremos que pague independientemente de las circunstancias involucradas. Comuníquese con nosotros de inmediato si hay un problema con su reclamo o si su reclamo está relacionado con OREGON WORKERS COMP, UNA RECLAMACIÓN DE AUTOMÓVIL / VEHÍCULO O LA RESPONSABILIDAD DE UN TERCERO.

2. Los copagos y otros montos estimados de desembolso se deben cobrar al momento del servicio.

3. Recibirá un estado de cuenta mensual que muestra los cargos detallados y el monto total adeudado en su cuenta. Se requiere el pago total dentro de los 30 días de la fecha del estado de cuenta, a menos que se hagan arreglos con nuestra oficina de facturación.

4. Si necesita configurar un plan de pago, nuestro número de teléfono principal de facturación de Praxis es (877) 708-1119.

5. La FHA, Praxis Medical Group y / o socios comerciales contratados pueden necesitar contactarlo para obtener información adicional o para cobrar cualquier cantidad que pueda. Usted da su consentimiento expreso y su consentimiento para permitir que FHA, Praxis Medical Group y / o socios comerciales contratados lo llamen a cualquier número de teléfono proporcionado u obtenido, sin limitación de la conexión inalámbrica. Los métodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes de voz pregrabados / artificiales y / o el uso de un dispositivo de marcación automática, según corresponda.

6. Acepta avisar con un mínimo de 2 horas de anticipación para cancelar cualquier cita o se registrará como una no presentación. Después de tres citas de no presentación, estará sujeto al alta de Family Health Associates.

7. Hay un cargo de $ 35.00 por todos los cheques devueltos y por detener los pagos.

8. No se otorgará crédito a pacientes que tengan una cuenta vencida ni a pacientes que hayan sido remitidos a una agencia de cobranza. Si su cuenta ha sido derivada a una agencia de cobro dos veces, es posible que se le dé de baja de Family Health Associates.

9. Si llega más de 10 minutos tarde a una cita, se le puede pedir que reprograme la cita.

10. Family Health Associates requiere hasta 3 días hábiles para responder a todas las solicitudes de recarga de medicamentos. Los medicamentos no se repondrán después del horario de atención. Comuníquese con su farmacia para iniciar las solicitudes de recarga.

I am requesting Family Health Associates to provide health care related treatment and consultation to the below named patient and I am aware that I may refuse treatment or services at any time. I understand Family Health Associates does not guarantee any outcome for any services or treatments, either stated or implied.


Solicito a Family Health Associates que brinde tratamiento y consultas relacionadas con la atención médica al paciente que se menciona a continuación y soy consciente de que puedo rechazar el tratamiento o los servicios en cualquier momento. Entiendo que Family Health Associates no garantiza ningún resultado para ningún servicio o tratamiento, ya sea explícito o implícito.

My health information may be created or reviewed by Family Health Associates and may be in the form of written or electronic records or spoken words. My health records may include information on my health history, health status, test results, diagnoses, treatments, procedures, prescriptions and similar types of related health information.
I understand that I have the right to receive and review a written description of how Family Health Associates will handle my health information. This written description is known as a Notice of Privacy Practices. This notice describes the uses and disclosures of health information made and the information practices followed by the employees, staff and other office personnel of Family Health Associates and my right regarding my health information. I may obtain a copy of the Notice of Privacy Practices at the reception desk or view it on the clinic website.
I understand that the Notice of Privacy Practices may be revised from time to time and that I am entitled to receive a copy of any revised Notice of Privacy Practices. I also understand that a copy or summary of the most current version of the Family Health Associates’ Notice of Privacy Practices in effect will be posted in the waiting/reception area and on the clinic website.

By signing, I agree that I have reviewed and understand the above information and that I am entitled to receive a copy of Family Health Associates’ Notice of Privacy Practices. Notice of Privacy Practices copies are available at the reception desk.



Mi información de salud puede ser creada o revisada por Family Health Associates y puede estar en forma de registros escritos o electrónicos o palabras habladas. Mis registros de salud pueden incluir información sobre mi historial de salud, estado de salud, resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos, procedimientos, recetas y tipos similares de información de salud relacionada.
Entiendo que tengo derecho a recibir y revisar una descripción escrita de cómo Family Health Associates manejará mi información de salud. Esta descripción escrita se conoce como un Aviso de prácticas de privacidad. Este aviso describe los usos y divulgaciones de la información de salud realizada y las prácticas de información seguidas por los empleados, el personal y otro personal de la oficina de Family Health Associates y mi derecho con respecto a mi información de salud. Puedo obtener una copia del Aviso de prácticas de privacidad en el mostrador de recepción o verlo en el sitio web de la clínica.
Entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad se puede revisar de vez en cuando y que tengo derecho a recibir una copia de cualquier Aviso de prácticas de privacidad revisado. También entiendo que se publicará una copia o resumen de la versión más reciente del Aviso de prácticas de privacidad de Family Health Associates vigente en el área de espera / recepción y en el sitio web de la clínica.

Al firmar, acepto que he revisado y entiendo la información anterior y que tengo derecho a recibir una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Family Health Associates. Las copias del Aviso de prácticas de privacidad están disponibles en el mostrador de recepción.

The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) gives you the right to request that we communicate financial and/or medical information to you in confidence by a particular method or certain locations. In order to protect the privacy and confidentiality of your information, please complete the following.

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) le otorga el derecho de solicitar que le comuniquemos información financiera y / o médica de manera confidencial mediante un método en particular o ciertos lugares. Para proteger la privacidad y confidencialidad de su información, complete lo siguiente.

I certify that typing my name below represents my electronic signature indicating that I have read and agree to the above cash pay policy. /
Certifico que escribir mi nombre a continuación representa mi firma electrónica indicando que he leído y acepto la política de pago en efectivo anterior.