HPV自我採檢 預約專區
請您填寫下述資料,我們將儘速與您聯絡若有任何相關問題,請隨時聯繫,十分感謝!
Mail:hpvscreening.dianthus@gmail.com
MOB:0905-666-780
Line:hpvscreening
HPV篩檢自採檢測費用為2300元(含檢測及往返寄送費用),請您在完成繳費後,以Mail、Line、電話告知匯款日期、姓名及帳號後五碼。經確認繳費完成,我們將在ㄧ週內寄出HPV篩檢自我採檢工具包給您!
銀行代號:013
銀行名稱:國泰世華銀行 新湖分行
銀行帳號:122-03-501023-6
戶名:禾馨內湖婦幼診所
姓名 *
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出生年月日(西元) *
MM
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DD
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YYYY
身分證字號 *
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目前月收入為 *
連絡電話 *
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郵件信箱 *
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是否曾至禾馨醫療看診 *
是否曾做過子宮頸抹片 *
採檢包寄送地址 *
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匯款帳號後五碼 *
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匯款日期 *
MM
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DD
如果您是由診所或美容通路得知此訊息,請務必填寫店家名稱,謝謝!
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寄件地址白天是否方便收件,此題會影響寄件方式
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