MOTO CLUB SAN GEMINI - PRE-ISCRIZIONE on-line
Modulo pre-iscrizione alla 6a Rievocazione Storica "CIRCUITO DI SAN GEMINI" - 30/06/2019
Dati anagrafici del Pilota
Cognome *
Nome *
Data di Nascita *
MM
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DD
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YYYY
Comune di Nascita *
Provincia di Nascita *
Indirizzo di Residenza e numero civico *
Comune di Residenza *
Provincia di Residenza *
Numero Patente di Guida *
Data Rilascio Patente di Guida *
MM
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DD
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YYYY
Data Scadenza Patente di Guida *
MM
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DD
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YYYY
Categoria Patente di Guida (es. A, B, C, CE ecc.) *
Numero di Telefono *
Indirizzo e-mail *
Numero Tessera 2019 F.M.I. (inizia con 19 ed altre 6 cifre)
(lasciare il campo vuoto se non si è tesserati con la Federazione Motociclistica Italiana)
Dati della Moto
Marca e modello Moto *
Cilindrata della Moto *
Tempi *
Anno di costruzione della Moto *
Numero Iscrizione al Registro Storico F.M.I.
(lasciare vuoto il campo se la moto non è iscritta al Registro Storico della Federazione Motociclistica Italiana)
Dati del Pagamento
Numero di CRO del bonifico *
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