MOTO CLUB SAN GEMINI - PRE-ISCRIZIONE on-line
Modulo pre-iscrizione alla 4a Rievocazione Storica "CIRCUITO DI SAN GEMINI" - 24/06/2018
Dati anagrafici del Pilota
Cognome *
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Nome *
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Data di Nascita *
MM
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DD
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YYYY
Comune di Nascita *
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Provincia di Nascita *
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Indirizzo di Residenza e numero civico *
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Comune di Residenza *
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Provincia di Residenza *
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Numero Patente di Guida *
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Data Rilascio Patente di Guida *
MM
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DD
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YYYY
Data Scadenza Patente di Guida *
MM
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DD
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YYYY
Categoria Patente di Guida (es. A, B, C, CE ecc.) *
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Numero di Telefono *
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Indirizzo e-mail *
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Numero Tessera 2018 F.M.I. (inizia con 18 ed altre 6 cifre)
(lasciare il campo vuoto se non si è tesserati con la Federazione Motociclistica Italiana)
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Dati della Moto
Marca e modello Moto *
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Cilindrata della Moto *
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Tempi *
Anno di costruzione della Moto *
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Numero Iscrizione al Registro Storico F.M.I.
(lasciare vuoto il campo se la moto non è iscritta al Registro Storico della Federazione Motociclistica Italiana)
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Dati del Pagamento
Numero di CRO del bonifico *
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