Форма оцінки якості надання медичних послуг представникам/представницям ЛГБТІК-спільноти
Місто *
Your answer
Назва медичного закладу *
Your answer
ПІБ медичного спеціаліста/спеціалістки *
Your answer
Спеціалізація лікаря/ки *
Your answer
Дата візиту *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш відгук *
Your answer
Рекомендація для внесення в перелік френдлі лікарів *
Ваша контактна інформація (за бажанням)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UPO "GAU". Report Abuse - Terms of Service