FORMULIR PEMUTAKHIRAN BERKELANJUTAN
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP PEMUTAKHIRAN DAFTAR PEMILIH BERKELANJUTAN

Komisi Pemilihan Umum Kota Banjar Menerima Tanggapan dan Masukan terhadap Pemutakhiran Daftar Pemilih berkelanjutan dari :
NAMA LENGKAP *
Your answer
NIK *
(NIK wajib diisi 16 Digit)
Your answer
Tempat /Tanggal Lahir
(contoh : Banjar, 20/01/2000)
Your answer
Alamat *
(contoh : Jln. Dewi Sartika No. 33 atau Dusun/Lingk. Banjar)
Your answer
Alasan Memberikan Masukan dan tanggapan karena? *
Materi Tanggapan dan Masukan adalah sebagai berikut :
berisi Informasi Data Pemilih yang akan dimutakhirkan dalam database Pemilih
NAMA LENGKAP PEMILIH *
Your answer
No. KK (NKK) *
(NKK wajib16 Digit)
Your answer
NIK/Identitas lainnya *
(NIK wajib16 Digit, identitas lainnya ex. pasport )
Your answer
Tempat lahir *
Your answer
Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) *
(contoh: 20/03/2001)
Your answer
Umur *
Your answer
Status Perkawinan (B/S/P) *
keterangan : B = Belum Menikah S = Sudah Menikah P = Pernah Menikah
Jenis Kelamin (L/P) *
keterangan : L = Laki-laki P= Perempuan
Alamat Pemilih *
Your answer
Jalan/Dusun/Lingk *
Your answer
RT *
Your answer
RW *
Your answer
Desa/Kelurahan *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Disabilitas (Kosongkan Bila Bukan Penyandang Disabilitas)
Status Perekaman KTP-el (B/S/K) *
Keterangan B= Belum Rekam S= Sudah Rekam (Suket) K=Sudah Rekam (KTP-el)
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy