FORMULIR PEMUTAKHIRAN BERKELANJUTAN
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP PEMUTAKHIRAN DAFTAR PEMILIH BERKELANJUTAN

Komisi Pemilihan Umum Kota Banjar Menerima Tanggapan dan Masukan terhadap Pemutakhiran Daftar Pemilih berkelanjutan dari :
NAMA LENGKAP *
NIK *
(NIK wajib diisi 16 Digit)
Tempat /Tanggal Lahir
(contoh : Banjar, 20/01/2000)
Alamat *
(contoh : Jln. Dewi Sartika No. 33 atau Dusun/Lingk. Banjar)
Alasan Memberikan Masukan dan tanggapan karena? *
Materi Tanggapan dan Masukan adalah sebagai berikut :
berisi Informasi Data Pemilih yang akan dimutakhirkan dalam database Pemilih
NAMA LENGKAP PEMILIH *
No. KK (NKK) *
(NKK wajib16 Digit)
NIK/Identitas lainnya *
(NIK wajib16 Digit, identitas lainnya ex. pasport )
Tempat lahir *
Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) *
(contoh: 20/03/2001)
Umur *
Status Perkawinan (B/S/P) *
keterangan : B = Belum Menikah S = Sudah Menikah P = Pernah Menikah
Jenis Kelamin (L/P) *
keterangan : L = Laki-laki P= Perempuan
Alamat Pemilih *
Jalan/Dusun/Lingk *
RT *
RW *
Desa/Kelurahan *
Kecamatan *
Disabilitas (Kosongkan Bila Bukan Penyandang Disabilitas)
Status Perekaman KTP-el (B/S/K) *
Keterangan B= Belum Rekam S= Sudah Rekam (Suket) K=Sudah Rekam (KTP-el)
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy