Form Calon Peserta Aset Game
Waktu Acara: 25 - 27 Februari 2019
Alamat Acara: JITC Surabaya
Jl. Ngagel Timur No. 46 - 48 Kota Surabaya

Silahkan mengisi lengkap formulir ini, dan jadilah bagian dalam acara ini
Info lebih lanjut hubungi kami di (031) 8499837
atau email upt.pmpitksurabaya@gmail.com/ jatimitcreative.sby@gmail.com

Email address *
DATA DIRI
Silahkan mengisi data dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
Nama Lengkap *
Alamat Sesuai KTP *
Kabupaten/ Kota *
Nama Usaha/ StartUp/ IKM (bila ada)
Komoditi Usaha (bila ada)
No HP / WA (yang AKTIF) *
DATA SPESIFIKASI LAPTOP
Silahkan mengisi data spesifikasi laptop yang akan digunakan untuk mengikuti pelatihan
Merek *
Required
RAM *
Required
Procesor *
DATA BANK
Rekening harus sama dengan nama yang sesuai KTP, nomer rekening dibutuhkan untuk pengiriman bantuan transport untuk peserta pelatihan nantinya.
No Rekening *
Nama Bank *
UPLOAD DOKUMEN
Dokumen yang diunggah maksimal 1 MB. Foto diharapkan harus bisa terbaca dengan jelas dan bentuk filenya harus JPG / JPEG.
Upload Foto KTP *
Required
Upload Foto Rekening Tabungan *
Required
Dengan ini saya bersedia bersungguh sungguh untuk mengikuti acara yang diadakan oleh Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Jawa Timur dan bersedia menerima sanksi bila tidak mengikuti isi dari form pernyataan calon peserta ini. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service