Association Positiv' Autism
Bulletin d'inscription et Fiche de renseignement
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Nom 
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Numéro de téléphone 
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Date de Naissance
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YYYY
Nombre d'enfants
Prénom/âge 
Avez vous un enfant porteur de handicap? (TSA/TDA/TDAH/DYS/TROUBLES ASSOCIES)
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Pouvez vous nous préciser de quel type il s'agit ?
Si Autres pouvez vous précisez ?
Quels sont les besoins qui vous amènent à contacter notre association?
Souhaitez vous devenir membre de notre association et payer l'adhésion de 5€ par an?
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Acceptez vous la prise de photo de votre personne, de vos enfants ainsi  diffusion sur nos réseaux lors de nos événements, réunion etc? *
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