MON BILAN PERSONNALISE

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Mettez en place une solution sérieuse pour perdre vos kilos en trop ! A vous de jouer !!

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Nom et Prénom *

Votre profil ? *

une femme

un homme

Votre âge ? *

Votre taille en cm? ex 1m60 = 160cm *

Votre poids? *

Combien de kilos souhaitez vous perdre? *

VOS ACTIVITÉS SPORTIVES *

AUCUN EXERCICE OU PRESQUE

EXERCICES PHYSIQUE 1 à 3 FOIS PAR SEMAINE

VOUS FAITES DU SPORT QUOTIDIENNEMENT

VOUS ETES UN GRAND SPORTIF

Required

Comment avez vous pris ce poids? *

Grossesse

Problème de santé

Changement hormonal

Ecarts alimentaire

Arrêt tabac

Stress

Other:

Required

Suivez-vous (ou avez-vous suivi) un traitement médical ? *

oui

non

Required

Si oui lequel? (vous pouvez indiquer toutes situations particulières qui sembleraient importantes de signifier!!)

Localisation du surpoids?

ventre

hanches

fesses

cuisses

haut du corp

corp homogène

cellulite

VOTRE SOMMEIL? *

normal

léger

réparateur

insomnie

Required

VOTRE TRANSIT INTESTINAL? *

lent (constipé)

rapide

trés rapide (diarhée)

normal

Other:

Required

VOTRE NIVEAU DE VITALITE *

épuisé

en pleine forme

VOTRE ALIMENTATION ? *

Je cuisine beaucoup et mes repas sont plutôt équilibrés

Je ne cuisine pas mais mes repas sont équilibrés

Je grignote souvent

Je fais souvent des excès

Je saute des repas

Other:

Required

VOTRE MOTIVATION A ATTEINDRE VOTRE OBJECTIF DE PERTE DE POIDS *

Je suis très motivé(e), c’est ma priorité !

Je suis prêt(e) à faire les effort nécessaires

Ça va être difficile mais je veux vraiment y arriver !

Other:

Required

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