จองคิวรับบริการ (ล่วงหน้า 15 วันทำการ)
(สำหรับคลินิกแพทย์แผนไทย คลินิกกายภาพบำบัด และ คลินิกทันตกรรม )
ชื่อ - สกุล ผู้รับบริการ *
Your answer
เพศ *
เลขบัตรประชาชน(13หลัก) *
( ตัวอย่างการกรอก รูปแบบ 1-1111-11111-11-1 )
Your answer
เลขประจำตัวโรงพยาบาล : ( HN ) *
( ตัวอย่างการกรอก 62-9999999 )
Your answer
สิทธิการรักษา *
คลินิกบริการ *
วันที่จะเข้ารับบริการ *
เฉพาะวันและเวลาทำการปกติเท่านั้น ( ***ทันตกรรมงดจองคิววันศุกร์ภาคบ่าย*** )
MM
/
DD
/
YYYY
ช่วงเวลานัดหมาย *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
(ตัวอย่างการกรอก 088-1111111)
Your answer
LINE_ID ผู้รับบริการ
(เพื่อการติดต่อกลับหรือประสานงาน)
Your answer
กรุณายืนยันจองคิว *
Required
รายละเอียดอื่นๆ (ถ้ามี)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service