障害者の文化芸術創造拠点形成プロジェクトDANCE DRAMA「Breakthrough Journey」鑑賞サポート付・補助犬同伴チケット申込みフォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
必要事項を記入し、ページ下部にある送信ボタンをクリックしてください。
（お申込みの送信が完了しますと、「送信完了」のページ画面になります。）
お申込み内容を確認のうえ、ビッグ・アイより入金方法などをご案内します。
●希望公演日時【必須】 *
●お名前（漢字）【必須】 *
●お名前（フリガナ）【必須】 *
●〒（半角英数のみ　※ハイフンなし）【必須】 *
●ご住所1（都道府県）【必須】 *
●ご住所2（市区町村　丁・番地）【必須】　 *
●ご住所3（建物名　アパート、マンション　等）【必須】
●電話番号（半角英数のみ　ハイフンなし）【必須】 *
お持ちでない方は　000　と入力してください
●メールアドレス【必須】 *
●ご希望のサポート内容（A～H）、および補助犬同伴（I）
※音声解説・音声補聴のための貸出受信機は、台数に限りがございます。（先着順）
※車いすブロック席は、席数に限りがございます。（先着順）
※駐車場利用は台数に限りがございます。（先着順）
A 日本語字幕（字幕モニターの見えやすい席）
Clear selection
B 音声解説（受信機貸出）
Clear selection
C 音声補聴（受信機貸出）
Clear selection
D 車いす席（車いすブロック席）
Clear selection
E 移動介助者1名無料席
Clear selection
F 手話通訳（手話通訳の見えやすい席／ダンス公演本編には手話通訳はございません）
Clear selection
G 点字プログラム
Clear selection
H 駐車場（障害者専用）
Clear selection
I 補助犬同伴
Clear selection
★内容の確認【必須】★
入力内容の確認後、チェックボックスをチェックし、必ずページ下部にある「送信ボタン」をクリックしてください *
ご記入もれなどございませんか、入力内容をご確認ください。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms