نموذج بيانات الاشخاص ذوى الاعاقة
بيانات الشخص ذوى الاعاقة
اسم الشخص ذوى الاعاقة : *
Your answer
الرقم القومى : *
Your answer
رقم جوازالسفر :
Your answer
عنوان السكن :
المحافظة : *
Your answer
المدينة : *
Your answer
القسم :
Your answer
القرية :
Your answer
الشارع :
Your answer
رقم المبنى :
Your answer
الهاتف : *
Your answer
الموبيل :
Your answer
البريد الالكترونى :
Your answer
النوع *
تاريخ الميلاد :(يوم / شهر / سنة ) *
Your answer
مكان الولادة (محافظة / مدينة - مركز / شياخة-قرية) *
Your answer
الجنسية : *
Your answer
الحالة التعليمية
الحالة التعليمية *
الحالة الاجتماعية
الحالة الاجتماعية *
هل الفرد يعمل حاليا؟ *
فى حالة العمل (نعم) مكان العمل:
Your answer
نوع الاعاقة
نوع الاعاقة (يسمح بتعدد الاجابات) *
Required
فى حالة الاعاقة (بتر) تحدد الاطراف :
Your answer
فى حالة الاعاقة (اخرى) يكتب نوع الاعاقة:
Your answer
هل يعانى الفرد من مشكلات صحية اخرى ؟
فى حالة نعم يكتب نوع المشكلة الصحية:
Your answer
نوع التامين الصحى : *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms