نموذج بيانات الاشخاص ذوى الاعاقة
بيانات الشخص ذوى الاعاقة
اسم الشخص ذوى الاعاقة : *
الرقم القومى : *
رقم جوازالسفر :
عنوان السكن :
المحافظة : *
المدينة : *
القسم :
القرية :
الشارع :
رقم المبنى :
الهاتف : *
الموبيل :
البريد الالكترونى :
النوع *
تاريخ الميلاد :(يوم / شهر / سنة ) *
مكان الولادة (محافظة / مدينة - مركز / شياخة-قرية) *
الجنسية : *
الحالة التعليمية
الحالة التعليمية *
الحالة الاجتماعية
الحالة الاجتماعية *
هل الفرد يعمل حاليا؟ *
فى حالة العمل (نعم) مكان العمل:
نوع الاعاقة
نوع الاعاقة (يسمح بتعدد الاجابات) *
Required
فى حالة الاعاقة (بتر) تحدد الاطراف :
فى حالة الاعاقة (اخرى) يكتب نوع الاعاقة:
هل يعانى الفرد من مشكلات صحية اخرى ؟
Clear selection
فى حالة نعم يكتب نوع المشكلة الصحية:
نوع التامين الصحى : *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy