Καταχώρηση Στοιχείων στο Ειδικό Μητρώο του Ιατρικού Συλλόγου Κυκλάδων ιατρών που ανήκουν σε άλλους Ιατρικούς Συλλόγους και παρέχουν τις υπηρεσίες τους στις Κυκλάδες.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία (άρθρο 193 παρ. 3 του ν. 4512/2018) Απαγορεύεται η πλανοδιακή παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και οι Ιατρικοί Σύλλογοι μπορούν να παρέχουν βεβαίωση λειτουργίας για χρονικό διάστημα τουλάχιστον δώδεκα (12) μηνών, σε νομικά πρόσωπα και φυσικά πρόσωπα. Παράβαση του ιατρού σχετιζόμενη με την βεβαίωση που του έχει χορηγηθεί, και ιδίως παράβαση ως προς το χρόνο διάρκειας της, αποτελεί πειθαρχικό παράπτωμα αυτού.  

Αιτούμαι σύμφωνα με τον Νόμο 4512/17-01-2018 Άρθρο 295 την εγγραφή μου στο Ειδικό Μητρώο Μελών του Ιατρικού Συλλόγου Κυκλάδων προκειμένου να υπάγομαι στο πειθαρχικό σας έλεγχο για τις πράξεις και παραλείψεις που ενδεχόμενα θα λάβουν χώρα κατά την επαγγελματική μου δραστηριότητα στην περιφέρεια του Συλλόγου σας.
Βεβαιώνω οτι δεν υπάγομαι σε κάποιο από τα κατά νόμο κωλύματα και ασυμβίβαστα και ότι έχω δικαίωμα άσκησης της ιατρικής με βάση πτυχία και τίτλους ελληνικών ιατρικών σχολών ή κατά νόμο αναγνωρισμένων αλλοδαπών.
Βεβαιώνω ότι δεν βρίσκομαι σε αναστολή ιατρικού επαγγέλματος λόγω πειθαρχικών ποινών, όπως προβλέπονται στο άρθρο 322, και δεν έχω στερηθεί της άδειας λόγω μη καταβολής εισφορών, όπως προβλέπεται στο άρθρο 315 παράγραφος 2.
Μου γνωστοποιήθηκε η βάσει νόμου (Ν. 4461/2017, Αρ. 51) υποχρέωση του Ιατρικού Συλλόγου Κυκλάδων να παρέχει μέσω ηλεκτρονικής διασύνδεσης προσωπικά μου δεδομένα στον Π.Ι.Σ. Στα εν λόγω προσωπικά δεδομένα περιλαμβάνονται, υποχρεωτικά, ονοματεπώνυμο, ημερομηνία γέννησης, διεύθυνση, τηλέφωνα επικοινωνίας, διευθύνσεις ηλεκτρονικής αλληλογραφίας, ΑΦΜ, ΑΜΚΑ, αριθμός δελτίου ταυτότητας, αριθμός μητρώου εγγραφής, άλλοι αριθμοί ταυτοποίησης που διατίθενται από το κράτος, καθώς και ημερομηνίες εγγραφής και διαγραφής από ιατρικούς συλλόγους, ημερομηνίες εγγραφής σε ειδικά μητρώα ιατρικών συλλόγων, ενημερότητα εισφορών προς τους ιατρικούς συλλόγους και τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, συμβάσεις με ασφαλιστικούς οργανισμούς, εργασιακή κατάσταση σε οποιοδήποτε τομέα απασχόλησης, όπως Ε.Σ.Υ., Α.Ε.Ι.-μέλη Δ.Ε.Π., Π.Ε.Δ.Υ., στρατιωτικοί γιατροί, γιατροί υπηρεσίας υπαίθρου, λήψη πτυχίων ημεδαπής ή αλλοδαπής, αναγνώριση από ΔΟΑΤΑΠ, ειδικότητα αν υπάρχει, νόμιμες εξειδικεύσεις, καθώς και κάθε πειθαρχική ποινή ή οποιαδήποτε άλλη μεταβολή του γιατρού καθ` όλη τη διάρκεια άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος.
Συγκατατίθεμαι για τη συλλογή, τήρηση, επεξεργασία και διαβίβαση των δεδομένων μου προσωπικού χαρακτήρα που συμπεριλαμβάνονται στην παρούσα δήλωσή μου για τους σκοπούς και τις ανάγκες άσκησης των νόμιμων υποχρεώσεων του Ιατρικού Συλλόγου Κυκλάδων