JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
कृत्रिम अंग प्रत्यारोपण एवं सहायता उपकरण वितरण शिविर
- 2024
दिनांक:
27 सितंबर 2024 - 1 अक्टूबर 2024
स्थान:
कारसेवक पुरम, परिक्रमा मार्ग,जानकीघाट, अयोध्या- उ0 प्र0
संपर्क करें:
+91 - 9818199994
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Name (नाम)
*
Your answer
Phone No. (फ़ोन नंबर)
*
Your answer
Age (उम्र)
*
Your answer
Location (स्थान)
*
Your answer
Aadhaar Card Number /
आधार
कार्ड
नंबर
*
Your answer
What Prosthesis Do You Need? (आपको किस कृत्रिम अंग की आवश्यकता है?)
घुटने के ऊपर दाहिनी ओर / Above Knee Right
घुटने के ऊपर बायीं ओर / Above Knee Left
घुटने के नीचे दाहिनी ओर / Below Knee Right
घुटने के नीचे बायीं ओर / Below Knee Left
कांख बैसाखी / Axillary Crutches
कोहनी के ऊपर दाहिनी ओर / Above Elbow Right
कोहनी के ऊपर बायीं ओर / Above Elbow Left
कोहनी के नीचे दाहिनी ओर / Below Elbow Right
कोहनी के नीचे बायीं ओर / Below Elbow Left
Clear selection
Any Other Requirement?
नेत्र परीक्षण / Eye Testing
व्हील चेयर / Wheel Chair
कान की मशीन / Hearing Aids
तिपहिया साइकिल / Tricycle
Other:
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of digitalxplode.com.
Report Abuse
Forms
