ศูนย์บริการสาธารณสุข 11 ประดิพัทธ์ ระบบการทำประวัติสำหรับผู้ป่วยใหม่ ออนไลน์ (New patient registration form online)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ช่องทางอำนวยความสะดวก สำหรับผู้ป่วยรายใหม่ที่ต้องการรับบริการที่ศูนย์บริการสาธารณสุข 11 ประดิพัทธ์ เพียงท่านระบุคำตอบในคำถามต่อไปนี้ ได้ทุกที่ทุกเวลา ทางศูนย์ฯ11จะอำนวยความสะดวกทำประวัติเตรียมไว้ เพียงท่านนำบัตรประชาชนมายื่นติดต่อ ก็จะสามารถรับบริการได้อย่างรวดเร็วทันที (เป็นการระบุข้อมูลสำหรับการดำเนินการทางเวชระเบียนเท่านั้น ไม่ใช่การจองคิวเข้ารับการรักษา)

Email *

ศูนย์บริการสาธารณสุข 11 ประดิพัทธ์

โปรดระบุวันที่ที่ท่านต้องการรับบริการ (Please select the date for service)

เป็นการระบุวันที่จะดำเนินการทางเวชระเบียน ไม่ใช่การจองคิวเข้ารับการรักษา

YYYY

โปรดระบุเวลาที่ท่านต้องการรับบริการ (Please select the time for service)

เป็นการระบุเวลาจะดำเนินการทางเวชระเบียน ไม่ใช่การจองคิวเข้ารับการรักษา

Time

โปรดเลือกบริการที่ท่านต้องการ (Please select service) *

เป็นการระบุบริการสำหรับการดำเนินการทางเวชระเบียน ไม่ใช่การจองคิวเข้ารับการรักษา

คลินิกตรวจโรคทั่วไป ทุกวันจันทร์-ศุกร์ เวลา 08.00-12.00น.(General Medical Clinic , Mon-Fri 8.00AM-12.00PM)

คลินิกทันตกรรม ทุกวันจันทร์-ศุกร์ รอบเช้าเวลา 08.00-12.00น. รอบเย็นเวลา 16.00-20.00น.(Dental Clinic , Mon-Fri 8.00AM-12.00PM and 4.00PM-8.00PM)

คลินิกสุขภาพเด็กดี ทุกวันอังคารและพฤหัสบดี เวลา 13.00-16.00น. (Well baby Clinic , Tuesday and Thursday 1.00PM-4.00PM)

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms