片耳難聴Cafe(交流会)@Zoom申込み
ーー直近の予定@オンラインーーーー
1/25(日)15:00-16:30
テーマ「仕事別」

●2/22(日)15-16:30
対象「近畿 出身/在住」

ーー関連情報―――――――
・片耳難聴Cafe詳細
https://kikoiro.com/about/cafe/
・きこいろ会員とは

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