[一般] 成人問診票
伊藤歯科クリニックにはじめて来院の方、7ヶ月以上来院されていない方の診療申込です。
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矯正目的の初診の方は矯正検査・診断Web問診票の方に入力してください。

当院では外国語に対応できるスタッフがおりません。 受診の際には通訳を同伴していただきますようお願いします。
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ご予約は 公式予約LINE または お電話(0798−47−2221) から承ります
ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください
例:7月3日 → 0703

受診の目的を教えてください

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その中で早急に解決したいことがありましたら、1つ教えてください
あなたが治療に求めていることを教えてください *
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今かかっている病気、治療中の病気、服薬中の病気はありますか? *
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妊娠・アレルギー・過敏症など、気をつけること、お薬、食べ物は有りますか?具体的に教えてください(具体的にその他にご記入ください)

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服用中のお薬はありますか?

*
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かかりつけのお医者さんがあったらお知らせください

抜歯経験はありますか?異常は無かったですか?

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喫煙歴はありますか?
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氏名(漢字)

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例:伊藤 太郎

氏名(ふりがな)

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例:いとう たろう

生年月日(西暦8ケタ)

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例:2005年6月2日→20050602

性別

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郵便番号(数字7桁)

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例:6638152
住所(県から市まで) *

住所(市より後の住所)

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例:「甲子園町3−2−4」 とか 「中央区山本通5丁目7−18」

携帯電話(お電話・SMSで予約確認などの連絡に使います。)

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例:(数字11桁)09012345678

自宅電話番号(当院にご家族がいるかの判断に使います)

お仕事・学年

勤務先・学校名

当院を何で知ったかきっかけを教えて下さい

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◆1回目の来院では、ご希望をお聞かせいただき、検査・診断をおこないます
  • まずカウンセリングスタッフが、ご希望をお聞かせいただきます。
  • 歯科医師の診断に必要なレントゲン検査、お口と顔貌の写真撮影、歯周病とむし歯チェックをおこないます。
  • 歯科医師が診断を行い、必要なら応急処置をおこないます。
◆2回目の来院で、検査・診断の説明と、治療方針・治療順序のご相談をさせていただきます
  • お口の中の現状を見ていただき、状況をご説明します。
  • 代表的な治療パターンをお話し、ご希望に応じて患者さんと一緒に治療計画をアレンジします。
  • 歯石除去など、基礎治療が必要でしたら一緒に予約を取らせていただきます。
  • 医学的に必要な順番を守り、あなたにとって最善の治療を提案します。
◆3回目の来院から 本格的な治療が始まります。

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