2018 YES! Program Application/Aplicación del programa YES!
Parent/Guardian Information/Información de padre/cuidador
Full Name/Nombre completo *
Your answer
Street Address/Dirección *
Your answer
Contact Phone #/Número de teléfono *
Your answer
Email/Correo electrónico *
Your answer
Student Information/Información de estudiante
Student Full Name/Nombre completo *
Your answer
School Currently Enrolled In/Escuela actual en que está inscrito/a *
Grade/Grado *
Gender/Sexo *
Birth Date/Fecha de nacimiento (mes/día/año) *
Your answer
Emergency Contact Information/Información de contacto de emergencia
Full Name/Nombre completo *
Your answer
Contact Phone #/Número de teléfono *
Your answer
Relationship to Child/Relación hacía niño/a *
Your answer
Any Pre-existing Medical Conditions that the child is currently seeing a doctor for and/or taking prescription medications?/¿Algunas condiciones médicas preexistentes para que el/la estudiante está viendo a un médico o/a tomando medicinas prescritas? *
Will the child need to receive any medication during program hours?/¿Necesitará el/la estudiante recibir alguna medicina durante las horas del programa? *
Does the child need wheelchair accessible facilities?/¿Necesita el/la estudiante acceso para silla de ruedas? *
Does the Child have any Allergies?/¿Tiene el/la estudiante algunas alergias? *
Specify Allergies...
Your answer
Does the child carry an EpiPen, an inhaler or any emergency medical device?/¿Lleva el/la estudiante un EpiPen, un inhalador, u otro dispositivo médico de emergencia? *
Dietary Restrictions/¿Restricciones dietéticas? *
A parent or approved adult must check in the child for each Saturday program and the same or another approved adult must check them out. Provide a list of adults (18+) you authorize to sign your child in and out, including your own name. Please note that YES! will not allow the child to check in or out without one of the people you list below present.Un padre o adulto aprobado/a debe hacer el “check in” para el/la estudiante en cada programa de sábado, y el mismo adulto u otro aprobado debe hacer el “check out”. Por favor escriba una lista de adultos (18 años+) que aprueba Ud. para hacer el “check in” y el “check out” para su estudiante, incluyendo su propio nombre también. Por favor note que YES! no dejara que el/la estudiante haga el “check in” o el “check out” sin una de las personas en esta lista abajo. *
Your answer
Waiver - A parent/legal guardian must sign the waiver for the child on the first day of the program/Renuncia - El padre/cuidador debe firmar la renuncia para el/la estudiante en el primer día del programa *
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