PARENT/GUARDIAN CONSENT FOR BILLING
OF SCHOOL-BASED MENTAL HEALTH SERVICES
Through the California Youth Behavioral Health Initiative (CYBHI), Live Oak School District is able to provide school-based mental health services to all students at no cost to families.
With your consent, CYBHI allow Live Oak School District to be reimbursed by your students’ health insurance (Medi-Cal and/or commercial plans) for school-based mental health services provided with no co-pays, deductibles, or impact on your students’ or your family’s insurance benefits.
It is important for you to know that:
● Confidentiality: Information about your child and family is confidential in accordance with applicable law.
● No Cost: Health and wellness services will be free of charge to students and parent/guardians.
○ You will not be charged for these services, there are no out-of-pocket expenses including deductible or co-pays.
● Consent Not Required for Services: While your consent allows Live Oak School District to bill Medi-Cal and or commercial plans for services helping offset costs to schools, sharing health care information is voluntary and will not interfere with the services your child receives.
● Community Based Services: You may still seek and access health services provided by community-based providers and your health insurance provider.
● No Impact on Benefits: You will not be required to sign-up or enroll in public benefits or insurance programs. Billing for school-based services will not affect your or your student’s insurance coverage, policy limits, or services from other professionals in the community.
Please complete the form below to consent to Live Oak School District billing Medi-Cal and/or your commercial plan for services for your child.
If you have questions, please contact Marilyn Rockey at 831-475-6333 or mrockey@losd.ca.
CONSENTIMIENTO DEL PADRE/MADRE O TUTOR PARA LA FACTURACIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL BASADOS EN LA ESCUELA
A través de la Iniciativa de Salud Conductual Juvenil de California (California Youth Behavioral Health Initiative, CYBHI), el Distrito Escolar de Live Oak puede ofrecer servicios de salud mental basados en la escuela a todos los estudiantes sin costo alguno para las familias.
Con su consentimiento, CYBHI permite que el Distrito Escolar de Live Oak reciba el reembolso del seguro médico de su estudiante (Medi-Cal y/o planes comerciales) por los servicios de salud mental brindados en la escuela, sin copagos, deducibles ni impacto alguno en los beneficios del seguro de su estudiante o de su familia.
Si tiene preguntas, por favor comuníquese con Marilyn Rockey al 831-475-6333 o a mrockey@losd.ca.
Es importante que usted sepa que:
Confidencialidad: La información sobre su hijo/a y su familia es confidencial de acuerdo con las leyes aplicables.
Sin costo: Los servicios de salud y bienestar serán gratuitos para los estudiantes y sus padres/madres o tutores.
El consentimiento no es un requisito para recibir servicios: Si bien su consentimiento permite que el Distrito Escolar de Live Oak facture a Medi-Cal y/o a planes comerciales para ayudar a compensar los costos escolares, el compartir información de atención médica es voluntario y no interferirá con los servicios que recibe su hijo/a.
Servicios basados en la comunidad: Usted aún puede buscar y acceder a servicios de salud proporcionados por proveedores comunitarios y por su proveedor de seguro médico.
Sin impacto en los beneficios: No se le pedirá que se inscriba ni que se afilie a programas de beneficios públicos o de seguro. La facturación de servicios basados en la escuela no afectará su cobertura de seguro ni la de su estudiante, los límites de la póliza ni los servicios que recibe de otros profesionales en la comunidad.
Por favor complete el formulario a continuación para autorizar al Distrito Escolar de Live Oak a facturar a Medi-Cal y/o a su plan comercial por los servicios brindados a su hijo/a.
