株式会社ラストワンマイル          第2回 株主優待お申込み入力フォーム     ※入力期限:2024年9月15日(日)まで
平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
当社では株主の皆様へ日頃のご支援に感謝を込めまして、心ばかりではございますが、ご優待品をご用意させていただいております。

■対象となる株主様■
下記①②両方の条件を満たす株主様
①ご所有株式数1株以上かつ2期連続同一株主番号が確認できること
(例:2024年8月確認分の贈呈の場合、2024年2月末日時点の株主様名簿と2024年8月末日時点の株主様名簿両方で当社株式の保有が同一株主番号で確認できる株主様)
② 当社が用意する入力フォームに、当社が必須とする項目をすべてご入力いただけること

つきましては、下記ご入力フォームの項目にご記入をお願いいたします。
こちらの入力フォームは贈呈のため必須となります。ご入力内容に不備があった際、ご優待品を贈呈できない場合もございますので、ご確認の上、送信をお願いいたします。

注意事項
①お名前・ご住所に関しては、証券口座の登録の通りにご記載ください。※当社側では登録情報はわかりかねます。
②お電話番号は株主様ご自身の番号をご記載ください。
③第1回分にご入力された方も改めてご入力ください。

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1ー①.苗字(Last name) *
例) 証券口座ご登録のお名前が「渡辺誠」の場合
○渡辺
✖わたなべ ✖渡辺誠 ✖誠 ✖Watanabe ✖渡邉 等
※証券口座の登録のとおりにご記載ください。なお、当社側では登録情報はわかりかねます。
1ー②.名前(First name)
*
例) 証券口座ご登録のお名前が「渡辺誠」の場合
○誠
✖マコト ✖渡辺誠 ✖渡辺 ✖Makoto 等
※証券口座の登録のとおりにご記載ください。なお、当社側では登録情報はわかりかねます。
2.メールアドレス(Amazonギフトコード送付先) *
こちらでのアドレスが相違している場合、ギフトコードの送付が出来かねますので間違いがないようにご記載ください。
3.電話番号(例:080********)ハイフンは不要です *
株主様ご自身の番号をご記載ください。お得なご案内や、アドレス相違等の場合に確認でお電話を差し上げることもございます。
4.郵便番号(例:0000000) ハイフンは不要です *
5ー①.ご住所(都道府県) *
証券口座の登録の通りにご記載ください。なお、 当社側では登録情報はわかりかねます。 
また、 株主優待についてはメール送付となり、郵便物では届きません。
5ー②.ご住所(市区町村以降) *
証券口座の登録の通りにご記載ください。なお、 当社側では登録情報はわかりかねます。 
また、   株主優待についてはメール送付となり、郵便物では届きません。
6. 個人情報の取り扱いについて
ご提出いただく個人情報は、株主優待の送付、当グループ、当社提携先、その他当社とお取引がある会社様の商品・サービスに関するご案内、お問い合せ等への対応のために利用します。
なお、必須項目を入力されない場合は、上記対応ができかねますのでご了承ください。
当社では、ご本人様の同意なく取得した個人情報を第三者に提供することはありません。
但し、各種法令の規定やそれに準ずる公共の利益のために公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、必要最低限の情報をご本人様の方の同意なく、開示又は提供することがありますのでご了承ください。
ご本人様は、ご提出いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供停止を当社に対して求めることができ、原則として当社は、下記担当からその内容を開示するものとします。
但し、各種法令の規定やそれに準ずる公共の利益のために開示できない場合があることを予めご了承ください。
なお、開示に伴い、ご本人様以外への個人情報の漏えいや、ご本人様以外による個人情報の改ざんを防止する為、開示請求者がご本人様であることの確認をさせて頂きます。

【個人情報お問い合わせ窓口】
担当:個人情報保護管理者 管理業務 取締役
住所:東京都豊島区東池袋4-21-1アウルタワー3階
電話:050-1781-0250
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