Biverkningsrapport vaccin
För- och efternamn på den person som drabbats av biverkningar *
För- och efternamn på den person som fyller i denna rapport *
Telefon inkl. riktnummer *
E-postadress
Kön på den person som drabbats av biverkningar *
Födelsedatum *
Uppge födelsedatum (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Vikt
Ange vikten i kilo på den som upplever biverkningarna, endast siffror.
Längd
Längd i centimeter på den som upplever biverkningarna, endast siffor.
Vilket vaccin gäller anmälan? *
Uppge om möjligt även tillverkaren
Hur många doser/sprutor togs av vaccinet som anses orsaka biverkningarna? *
Första vaccineringen *
Ange datum för första dosen (försök ange så exakt som möjligt)
Senaste vaccineringen *
Ange datum för senaste dosen (försök ange så exakt som möjligt)
Beskriv biverkningarnas symtom *
Ange eventuella tidsperioder avrundat till närmaste jämna tidsenhet, dagar, månader eller år. Gör dubbel radmatning mellan varje biverkning.
Har biverkningarna behandlats? *
Om ja, ange med vad/hur.
Har biverkningen försvunnit? *
Biverkningen har inverkat på vardagen på följande sätt: *
Biverkningen har lett till följande situationer: *
Required
Finns det andra sjukdomar som inte är härledda till biverkningarna?
Vilka andra möjliga orsaker kan det finnas till biverkningarna?
Vill du ha löpande information per mail från Vaccin.me?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.