Formulaire santé & bien-être (confidentiel)
IMPORTANT: Ce questionnaire est pour les personnes qui n'ont pas de conseillère et qui désires faire un suivi et assister à un atelier gratuitement.
Pour vous inscrire à un atelier existant inscrire la date et heure de l'atelier de celle-ci
1-Prénom *
2-Nom *
3-Adresse *
4-Âge et date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
5-Numéro de téléphone *
6-Adresse courriel pour suivi et info-lettre *
7-Évaluation de votre sommeil de 0 à 10 (0=aucun trouble et 10=trouble) *
7.1 Si oui quel trouble de sommeil
7.2 Depuis quand?
7.3 Quelle heure vous vous réveillez la nuit?
8-Évaluation de votre niveau d'énergie *
8.1 Plus de détail
8.2 Depuis quand?
9-Évaluation de votre niveau de stress *
9.1 Plus de détail?
9.2 Depuis quand?
10-Prenez-vous actuellement des suppléments de vitamines et minéraux? *
10.1- Si oui à la question 10, depuis quand ? et détailler *
11-Êtes-vous heureux avec votre poids présentement? *
Required
11.1 Si non à la question 11, depuis quand? et détailler
12-Avez-vous des infections à levures, champignons, et/ou feux sauvages? *
Required
12.1 Si oui a la question 12 indiquer plus de détail
13-Avez-vous des problèmes de peau (acné, eczéma, sécheresses, rides, taches brunes, etc.)? Si oui détaillez *
14-Avez-vous des problèmes au niveau digestif (Comme exemple soit: Brûlements d'estomac, flatulence, acidité, reflux, ballonnements, mal de transport)? Si oui détaillez. *
15-Avez-vous souvent des congestions nasales, grippe, sinusite, bronchite, etc.? Si oui, spécifiez. *
16-Souffrez-vous de maux de tête et/ou migraine? Si oui, combien de fois en moyenne par mois? Depuis quand? *
17- Souffrez-vous de coup de chaleur ? Si oui depuis quand? et quand? *
18-Souffrez-vous de douleurs musculaires ou articulaires? si oui spécifier et depuis combien de temps?
19-Souffrez-vous d'une maladie? Si oui, spécifiez. *
20-Prenez-vous des médicaments? Si oui, spécifiez la raison (exemple : angoisse, sommeil, pression, etc.). *
21-Avez-vous envie d'améliorer votre santé, et du coup, votre qualité de vie? *
22- Avez-vous de jeune enfants ou petit enfant?Si oui de quel age à quel age? *
23-Avez-vous des animaux? Si oui spécifiez. *
24- Sur une échelle de 0 à 10, quelle est l'importance que vous accordez à votre bien-être et à votre santé. *
25- Quel est votre budget pour votre bien-être et santé par mois ? Pour mieux m'aider a ciblé vos besoins prioritaire. *
26-Nommez-moi les 3 choses prioritaires que vous aimeriez améliorer sur votre santé et bien-être? *
27-Si vous avez une baquette magique quel souhait aimeriez-vous faire à propos de votre ?Bien-être et de votre santé *
28-Autre détail
29-Quelle sont vos disponibilités pour faire un suivi suite à ce questionnaire? (Durée 1 à 2 heures, cas pas cas) *
MERCI et à bientôt! Diane Bergeron, 418-262-7358
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