Formulaire santé & bien-être (confidentiel)
Email address *
1-Prénom *
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2-Nom *
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3-Adresse *
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4-Numéro de téléphone *
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5-Âge et date de naissance *
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6-Évaluation de votre sommeil de 0 à 10 (0=aucun trouble et 10=trouble) *
6.1 Si oui quel trouble de sommeil
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6.2 Depuis quand?
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6.3 Quelle heure vous vous réveillez la nuit?
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7-Évaluation de votre niveau d'énergie *
7.1 Plus de détail
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7.2 Depuis quand?
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8-Évaluation de votre niveau de stress *
8.1 Plus de détail?
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8.2 Depuis quand?
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9-Prenez-vous actuellement des suppléments de vitamines et minéraux? Si oui, spécifiez: *
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10-Êtes-vous heureux avec votre poids présentement? *
Required
10.1 Depuis quand
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11-Avez-vous des infections à levures, champignons, et/ou feux sauvages? *
Required
11.1 Plus de détail
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12-Avez-vous des problèmes de peau (acné, eczéma, sécheresses, rides, taches brunes, etc.)? Si oui détaillez *
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13-Avez-vous des problèmes au niveau digestif (Comme exemple soit: Brûlements d'estomac, flatulence, acidité, reflux, ballonnements, mal de transport)? Si oui détaillez. *
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14-Avez-vous souvent des congestions nasales, grippe, sinusite, bronchite, etc.? Si oui, spécifiez. *
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15-Souffrez-vous de maux de tête et/ou migraine? Si oui, combien de fois en moyenne par mois? Depuis quand? *
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16- Souffrez-vous de coup de chaleur ? Si oui depuis quand? et quand? *
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17-Souffrez-vous de douleurs musculaires ou articulaires? si oui spécifier et depuis combien de temps?
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18-Souffrez-vous d'une maladie? Si oui, spécifiez. *
19-Prenez-vous des médicaments? Si oui, spécifiez la raison (exemple : angoisse, sommeil, pression, etc.). *
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20-Avez-vous envie d'améliorer votre santé, et du coup, votre qualité de vie? *
21- Avez-vous des enfants ou petit enfant?Si oui de quel age à quel age? *
Your answer
22-Avez-vous des animaux? Si oui spécifiez. *
Your answer
23- Sur une échelle de 0 à 10, quelle est l'importance que vous accordez à votre bien-être et à votre santé. *
24- Quel est votre budget pour votre bien-être et santé par mois ? *
Your answer
25-Avez-vous envie d'améliorer votre santé, et du coup, votre qualité de vie? *
Required
26-Nommez-moi les 3 choses prioritaires que vous aimeriez améliorer sur votre santé et bien-être? *
Your answer
27-Si vous avez une baquette magique quel souhait aimeriez-vous faire à propos de votre ?Bien-être et de votre santé *
Your answer
28-Varia
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29-Vos disponibilités?
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MERCI et à bientôt! Diane Bergeron, 418-262-7358
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