Varta.Donor: анкета донора
* Required
Email address
*
Your email
ПІБ
*
Your answer
Контактний телефон
*
Your answer
Електронна адреса
Your answer
Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Група крові та резус фактор
*
Your answer
Дата останньої здачі цільної крові чи компонентів (для розрахунку коли можлива наступна донація крові та компонентів)
MM
/
DD
/
YYYY
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на обробку моїх даних
*
Так
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
