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ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20
Responda as perguntas abaixo. Marque a opção mais apropriada para sua condição de saúde atual. Caso tenha dificuldade para responder, peça a ajuda de um familiar ou cuidador.
NOME: *
Your answer
TELEFONE: *
Your answer
DATA DE NASCIMENTO: *
MM
/
DD
/
YYYY
IDADE
1. Qual é a sua idade? *
AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE
2. Em geral, comparando com outras pessoas de sua idade, você diria que sua saúde é: *
Required
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
3. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras? *
4. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, gastos ou pagar as contas de sua casa? *
5. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve? *
6. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho? *
COGNIÇÃO
7. Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido? *
8. Este esquecimento está piorando nos últimos meses? *
9. Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano? *
HUMOR
10. No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança? *
11. No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas? *
MOBILIDADE
12. Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? *
13. Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? *
14. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas? *
15. Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? *
16. Você teve duas ou mais quedas no último ano? *
17. Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? *
COMUNICAÇÃO
18. Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de óculos ou lentes de contato. *
19. Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de aparelhos de audição. *
COMORBIDADES MÚLTIPLAS
20. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas? *
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