Pennock Health Screening Form -- Forma de Examen de Salud
Parents/Guardians
Thank you for helping 27J Schools keep each school healthy. You should fill out this form only if your child has signs/symptoms of illness, has received a COVID-19 test and is awaiting results, or has had a positive COVID-19 test in the last 14 days. Each form is school specific. Please keep your child home until you have heard from your school via email or phone call. --
Padres/Tutores
Gracias por ayudar a las Escuelas 27J a mantener cada una de las escuelas saludables. Usted debe completar este formulario sólo si su hijo tiene síntomas de enfermedad, se realizó una prueba COVID-19 y está esperando los resultados, o ha obtenido resultados positivos de una prueba COVID-19 en los últimos 14 días. Cada formulario es específico para cada escuela. Por favor, mantenga a su hijo en casa hasta que su escuela se comunique con usted, ya sea por correo electrónico o por teléfono.
Student Name (Last, First) -- Nombre del estudiante (apellido, nombre) *
Student Date of Birth -- Fecha de nacimiento del estudiante *
MM
/
DD
/
YYYY
Primary Parent Name (Last, First) -- Nombre del padre principal (Apellido, nombre) *
Phone Number -- Número de teléfono *
Parent Email -- Correo Electrónico del Padre *
School student attends -- Nombre de la escuela a la que asiste el estudiante *
Grade of Student -- Grado en el que está el estudiante *
Classroom Teacher Name -- Nombre del maestro del grupo/ aula (asesoramiento) *
Does your student ride the bus? -- ¿Este estudiante viaja en el autobús? *
Does your student attend Before and / or After Care? -- ¿Su hijo asiste a la guardería antes y/o después de clases? *
If your student has household members at different school(s) or 27J building(s), please select which site(s). -- Si este estudiante tiene miembros de la familia que asisten a una escuela(s) diferentes o las instalaciones del 27J, por favor seleccione el lugar(es)
Is your student currently experiencing any symptoms? -- ¿Esta su estudiante experimentando algún síntoma? *
If you answered that your student is experiencing symptoms, when did they begin? -- Si contesto que su estudiante esta experimentando síntomas, ¿cuando empezaron?
MM
/
DD
/
YYYY
If experiencing symptoms, what time did symptoms begin on that date? (Choose 8:00 AM if unsure or student woke up with symptoms) -- ¿Si están experimentando síntomas, a que hora empezaron en esa fecha? (Escoja 8:oo AM si no esta seguro o si se levanto su estudiante con síntomas)
Time
:
Please check which symptoms your child is having -- Seleccione cualquiera de los síntomas que su hijo tiene *
Required
Is your student fully vaccinated for COVID-19? -- ¿Su hijo está totalmente vacunado para COVID-19? *
Has your student had a known exposure to someone positive for COVID 19 in the last 14 days? -- ¿Sabe que ha sido expuesto a alguien que salió positivo con el COVID 19 en los ultimos 14 dias? *
If you answered that your student has had a known exposure in the last 14 days to someone positive for COVID-19, on what date did contact last occur? -- Si usted respondió que su estudiante ha sido expuesto en los últimos 14 días a alguien que salió positivo con COVID-19, ¿en qué fecha se produjo el contacto por última vez?
MM
/
DD
/
YYYY
Has your student recently been tested for COVID? ~~ ¿Se ha hecho la prueba para el COVID recientemente su estudiante? *
If yes, when was the COVID test sample collected? ~~ Si respondió que si, ¿cuando se colecto la muestra del COVID?
MM
/
DD
/
YYYY
If your student was tested for COVID, what were the results? (If you have received COVID test results, please forward them to jamparan@sd27j.net) ~~ Si se le hizo una prueba del COVID a su estudiante, ¿cuales fueron los resultados? (Si ha recibido resultados del COVID, por favor mándelos a jamparan@sd27j.net)
Clear selection
When was your student last at school? (for in person learning, sports, etc) -- ¿Cuando fue el ultimo día que su estudiante estuvo en la escuela? (para el aprendizaje en persona, deportes, etc) *
MM
/
DD
/
YYYY
Please add any additional details you feel would be helpful to determine your student's return to school date. -- Por favor agregue cualquier detalle que usted crea que nos podría ayudar a determinar la fecha en que su estudiante regresará a la escuela.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of School District 27j. Report Abuse