Wolontariat  Senioralny - zgłoszenie Podopiecznego

Centrum Wolontariatu Caritas Archidiecezji Gdańskiej
Jesionowa 6A, 80-261 Gdańsk
tel. +48 535 074 448
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko

 *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon

 *
Miasto *
Dzielnica

 *
Ulica, numer domu/lokalu *
Parafia
Rodzaj potrzeby *
Required
Zainteresowania/ hobby *
Jak często potrzebuje Pan/ Pani wsparcia?

 *
Opis sytuacji (liczba osób w gospodarstwie domowym, wiek, sytuacja finansowa)

 *
Sytuacja zdrowotna (stan zdrowia, choroby, samopoczucie)

 *
Proszę zaznaczyć odpowiednie pole *
Czy otrzymuje Pan/Pani wsparcie od rodziny? W jakiej formie?

 *
Czy otrzymuje Pan/Pani wsparcie od jakichś instytucji (np. MOPS, PCK, fundacje, Parafialne Zespoły Caritas)? W jakiej formie? *
Czy kiedyś było udzielane wsparcie przez Caritas? *
Kontakt do osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, numer telefonu)

 *
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z obowiązkiem informacyjnym oraz oświadczeniem i przyjmuję do wiadomości jego postanowienia. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms