JORNADA DE SALUD 8 de Noviembre..Últimos cupos...
Jornada de Salud de S.O.S Nicaragua Derechos Humanos desde Costa Rica
8 de Noviembre !!Últimos Campos!!!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
El Hospital que estará brindando las consultas médicas "NO ATIENDE A MENORES DE EDAD", solo mayores de 18 años.
. Se atenderán únicamente personas que vivan en el "Gran Área Metropolitana"
Tipo de Identificación *
Required
Nacionalidad *
Número de Identificación  *
Nombre Completo* *
Fecha de Nacimiento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Edad *
Peso en Kg (el peso sólo en kilogramos en libras NO) *
Departamento de origen Nicaragüense *
Municipio
Estado Civil *
Required
Provincia *
Personas que vivan en otra provincia que no este en lista "NO SE ATENDERÁN"
Cantón
Distrito
Número de Teléfono *
Teléfono #2
Padece alguna enfermedad, Cuál? *
Tiene seguro de la Caja Costarricense de Seguro Social? *
Si usted tiene Seguro de la Caja y omite esta información no será atendido
Qué tratamiento toma?
Tiene algún tipo de sangrado actualmente  *
Ahora sí, Por favor escoja UNA sola consulta médica para usted *
Si escoges más de una opción tu solicitud se anulará automáticamente
Required
Vulnerabilidad *
Required
Comente de forma breve y concisa su problema de salud actual *
El problema de salud que detalle tiene que ir relacionado con la consulta que está solicitando, favor ser específicos en cuanto a padecimientos, síntomas y el tiempo que tiene de estar así. Gracias
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report