Заявка на вступ до членства ГО "ААМ"
Членство у Асоціації безкоштовне
Прошу прийняти мене до членів ГО «Асоціація амбулатоної медицини». Зі Статутом Асоціації ознайомлений(-а) і погоджуюся. З положеннями Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 № 2297-VI ознайомлений (-а) і даю згоду на обробку моїх персональних даних. *
Required
Увага! Форма заповнюється ОДИН раз. Електронне посвідчення буде відправлено протягом ТРЬОХ місяців на вказану електронну пошту. Повторно заповнювати форму не потрібно. Подробиці: 0508412859
Переглянути скан-копію оригіналу статуту в електронному вигляді
по посиланню: https://goo.su/0qVN
Я ознайомився(-лась) зі статутом та надаю згоду «Асоціації амбулаторної медицини» на збір та використання інформації про мене з обмеженим доступом з метою включення мене у реєстр членів «Асоціації амбулаторної медицини», а також забезпечення роботи єдиної інформаційної бази «Асоціації амбулаторної медицини» в межах, необхідних для досягнення вказаної вище мети. *
ПІБ *
Прізвище, ім'я, по-батькові
Дата народження *
Спеціальність *
Вчене звання, ступінь *
Посада *
Місце роботи *
(коротка назва)
Повна назва закладу *
Повна адреса закладу *
Відомча належність:
Clear selection
Освіта *
Домашня адреса
Індекс
Область *
Район *
Місто *
Вулиця *
Будинок *
Корпус
Квартира
Контактна інформація
Домашній телефон
(код-номер)
Робочий телефон
(код-номер)
Мобільний телефон *
(код-номер)
Електронна адреса *
e-mail
Після засідання Асоцація Вас буде прийнято до лав Асоціації та вислано на електронну пошту електронний варіант посвідчення.
Але якщо Вас необхідне фізичне посвідчення члена ГО натисніть так. Для виготовлення та відправлення посвідчення треба оплатити витрати - 100 гривень. Виготовлення та відправка фіз. посвідчення протягом 3-х місяців
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy