Форма на реєстрацію до спеціалістів Кризового Центру Благодійного фонду "Карітас-Житомир"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Форма на реєстрацію до спеціалістів Кризового Центру Благодійного фонду "Карітас-Житомир"

Після запису перетелефонує потрібний Вам фахівець і обговорить всі деталі подальшої роботи. Послуги надаються безкоштовно та конфіденційно в межах можливостей та компетенції діяльності БФ "Карітас-Житомир.

Ваше прізвище, ім'я, по батькові?

Ваш контактний номер телефону?

Ви належите до ВПО чи місцевого населення?

ВПО

Місцеве населення

Clear selection

Чи є у Вас категорія вразливості (багатодітні, малозабезпечені, одинокі матері/батьки/опікуни, ДБСТ/прийомні/опікунські сім'ї, особа з інвалідністю, одинока особа похилого віку, родини військових у різних статусах тощо)? Якщо так, то вкажіть це, будь ласка

Варіант 1

Clear selection

З яким фахівцем Ви хотіли б поспілкуватися і попрацювати?

Кризовий консультант

Кейс-менеджер

Юрист/фахівець з адвокації

Психолог для дорослих

Фасилітатор

Інше

Clear selection

Чи даєте Ви згоду на обробку персональних даних?

Так

Ні

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms