介護タクシー予約申請
① スケジュールの空き状況をHPのGoogleカレンダーで確認
② 以下の項目を入力(入力できる項目だけで結構です)
③ 申請を受け取ったら、電話ないしはメールで予約完了を当方よりお伝えします

なお、予約を受ける上でより詳細な状況の確認が必要になる場合がありますので、あくまで申請とさせて頂きます。
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利用希望日 *
目的地への到着予定時間 *
希望するお迎え時間 *
片道希望か往復希望 *
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目的地は? *
乗車場所の情報
(病院や施設などは名称、自宅は住所を記載)
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目的地の情報
(病院や施設などは名称、自宅は住所を記載)
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利用者の情報について
①使用する機材
*
利用者の情報について
②使用する機材の貸し出し有無
*
利用者の情報について
③年齢
*
利用者の情報について
④体重(使用機材の安全確保のため)
*
利用者の情報について
⑤搬送上の留意点として当てはまるものにチェック
*
Required
付き添いの方の情報
①同乗する方の人数
*
付き添いの方の情報
②同乗する方と利用者との関係
*
Required
付き添いの方の情報
③支払いを行う方の名前、携帯番号の連絡先
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予約申請をされている方は? *
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(名前と連絡先の電話番号)
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