Form Member Agroniaga Mandiri Point
Isi formulir berikut ini untuk mengajukan pendaftaran sebagai member Agroniaga Mandiri Point (AGM Point). Kamu akan diverifikasi melalui Whatsapp dan atau Email.

Setelah kamu terverifikasi kamu dapat ikut serta dalam beragam program menarik AGM Point.

*Tidak ada biaya pedaftaran untuk menjadi member AGM Point.

Nama Lengkap *
Your answer
NIK *
Isi NIK sesuai yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk
Your answer
Email *
Your answer
Nomor Handphone / WhatsApp *
Your answer
Alamat *
Isi alamat untuk pengiriman surat / paket.
Your answer
Desa / Kelurahan *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kabupaten *
Your answer
Provinsi *
Your answer
Kode Pos *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Yayasan Wiyasa Bangsa. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms