FICHA PACIENTE 2020
Agradecemos llenar este formulario, ya que sus datos nos sirven para las estadísticas y además nos sirven para que otras personas en sus Ciudades puedan contactar a los Médicos y los Laboratorios . Es importante que los datos sean del PACIENTE si es menor de edad lo veremos por la fecha de nacimiento, favor indicar nombre del representante en ese caso. Gracias por tu tiempo y por ser protagonista de mejorar la "Calidad de Vida de los Celíacos"
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1. Nombre completo del PACIENTE
2. Fecha de nacimiento:
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3. Nombre del Representante del menor
4. SEXO
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6. Teléfono celular:
7. Correo electrónico: *
8. ¿Cumple la dieta libre de gluten?: *
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9. El diagnóstico se lo hicieron con exámenes de sangre:
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10. Te realizaron el Anticuerpo Antigliadina Desaminada IgA e IgG
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11. Te realizaron el Anticuerpo Anti-Transglutaminasa IgA e IgG
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12. Te realizaron el Anticuerpo Anti-Endomisial
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13. Te realizaron el IgA suero total
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14. Te realizaron las Pruebas genéticas HLA DQ2 y HLA DQ8,
15. Te realizaron Biopsia Intestinal
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16. Nombre del Médico Tratante y su especialidad *
17. Datos del Médico (telf, correo, institución) *
18. Nombre del Laboratorio Clínico, dirección teléfono email:
19. Tienes familiares CELÍACOS?
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20. Cuál es el Parentesco del familiar que tiene la Condición
21. Te gustaría realizar el Curso de Manipulación de Alimentos?
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22. Te gustaría ser Voluntario con Voluntad en la Fundación? que te apasiona, cual es tu área de interés?
23. En que tipo de Actividades te gustaría participar? *
Required
24. Ciudad en la que vives *
25. Información para Identificar porque llevas Dieta Libre de Gluten: Por ser... *
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