Darf ich fasten?

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Darf ich fasten?

Dieser Fragebogen dient der Feststellung, ob ein von mir angebotener Fastenkurs nach Buchinger & Lützner für dich infrage kommt bzw. welche Maßnahmen bei bestimmten Besonderheiten im Vorfeld ergriffen werden sollten.

Die Auswertung erfolgt durch:

Jenny Shead | Hochstr. 50 b | 16341 Panketal | Tel.: 0173/2374169 | Mail: mail@jenny-shead.de

Nach dem Absenden werde ich mich so schnell wie möglich mit dir in Verbindung setzen.

Email *

Einverständnis-Erklärung der Datenverarbeitung nach Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO

Einverständniserklärung *

Meine Daten werden zur Feststellung einer Fastentauglichkeit von Jenny Shead (Fastenleiterin) gespeichert und verwendet. Ich fülle diesen Fragebogen zu meiner eigenen Sicherheit sorgfältig und wahrheitsgemäß aus. Die Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht an andere Personen weitergegeben. Ja, ich bin einverstanden.

Ja, ich bin damit einverstanden.

Required

Freiwillige Angaben

Da bestimmte Angaben ein Nachfragen meinerseits für eine möglichst genaue Beratung erforderlich machen, bitte ich neben der Angabe Deiner E-Mail-Adresse auch um die Angabe Deiner Telefon-Nummer als Pflichtangabe.

Alle weiteren Angaben sind keine Pflichtangaben, sollten jedoch zu Deiner eigenen Sicherheit wahrheitsgemäß gemacht werden. Sie helfen dabei, dich möglichst genau darüber zu beraten, ob ein außerklinisches Fasten für dich infrage kommt und was du z.B. bei der Einnahme von Medikamenten beachten musst.

Anrede

Vorname & Zuname

Telefonnummer (Fetznetz oder Mobil) *

Alter

Größe in cm

Gewicht in kg

Hältst Du dich für gesund und leistungsfähig?

nein

Clear selection

Falls nein, welche Einschränkungen bzw. Erkrankungen liegen vor

Ich bin in der Lage bei jedem Wetter 1,5 - 2 Stunden (mit Pausen) zu wandern.

nein

Clear selection

Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?

nein

Clear selection

Falls ja, welche?

Hast oder hattest Du in der Vergangenheit Epilepsie?

nein

Clear selection

Bist Du schwanger?

nein

Clear selection

Stillst Du?

nein

Clear selection

Rauchst Du?

nein

gelegentlich

Clear selection

Leidest Du unter Kopfschmerzen oder Migräne?

oft

selten

nie

Clear selection

Hast Du Rückenbeschwerden

oft

selten

nie

Clear selection

Leidest Du an zu hohem oder zu niedrigem Blutdruck?

nein

ja, zu hoch

ja, zu niedrig

Clear selection

Hast oder hattest Du eine Erkrankung des Dickdarms

nein

ja, aktuell

ja, in den letzten 3 Jahren

ja, vor mehr als 3 Jahren

Clear selection

Hast oder hattest Du eine Erkrankung des Magens oder Dünndarms

nein

ja, aktuell

ja, in den letzten 3 Jahren

ja, vor mehr als 3 Jahren

Clear selection

Hast oder hattest Du oft Magen-Darm-Beschwerden?

nein

ja, aktuell

ja, in den letzten 3 Jahren

ja, vor mehr als 3 Jahren

Clear selection

Neigst Du leicht zu Erbrechen, Durchfall oder Verstopfung?

nein

Clear selection

Hast Du oder hattest Du in der Vergangenheit Beschwerden mit dem Herzen, der Leber oder der Niere?

nein

ja, aktuell

ja, in den letzten 3 Jahren

ja, vor mehr als 3 Jahren

Clear selection

Leidest Du an Diabetes mellitus Typ 1 oder 2?

nein

ja, Typ 1

ja, Typ 2

Clear selection

Leidest Du an einer Essstörung?

nein

ja, aber nicht aktuell

Clear selection

Fall ja, welche Form?

Hattest Du in letzter Zeit ungewollte Körpergewichtsverluste?

nein

Clear selection

Leidest Du an Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

nein

Clear selection

Falls ja, welche?

Leidest Du unter starken Stimmungsschwankungen ?

nein

zeitweise

Clear selection

Leidest Du unter Depressionen oder hattest Du in der Vergangenheit Depressionen?

nein

ja, aktuell

ja, innerhalb der letzten 3 Jahre

ja, vor mehr als 3 Jahren

Clear selection

Hast oder hattest Du in der Vergangenheit psychische Erkrankungen?

nein

Clear selection

Wenn ja, welche?

Bist Du kürzlich operiert worden oder ist in den nächsten Wochen eine Operation geplant?

nein

Clear selection

Falls ja, wann?

Danke für deine Angaben! Vor dem Absenden bestätige bitte, dass du ein echter Mensch bist!

Bitte gib die Zeichen ein: *

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms