BỆNH VIỆN THANH VŨ - PHIẾU ĐĂNG KÝ KHÁM TIM MẠCH
Họ và tên *
Your answer
Giới tính *
Ngày tháng năm sinh *
Your answer
Địa chỉ *
Your answer
Điện thoại *
Your answer
Email
Your answer
Tiền sử bệnh tim mạch? *
Your answer
Tiền sử bệnh tăng huyết áp? *
Tiền sử gia đình
Your answer
Ban đã từng điều trị bệnh lý tim mạch ở nơi khác? *
Your answer
Triệu chứng hiện tại? *
Bạn có sử dụng Bảo hiểm y tế cho lần khám này? *
Ngày khám *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service