Highland Elementary Emergency Cards 2020
Email address *
Student Last Name/Apellido del estudiante *
Student First Name/Nombre del estudiante *
Grade/Grado *
Student Lives With/Estudiante vive con *
Primary Guardian Name/Nombre del tutor principal *
Primary Guardian Cell Phone/Teléfono celular primario guardián *
Primary Guardian Work Phone/Número de trabajo del tutor primario
Secondary Guardian Name/Nombre del tutor secundario
Secondary Guardian Cell Phone Number/Número de teléfono celular del tutor secundario
Secondary Guardian Work Phone Number/Número de trabajo del tutor secundario
Student Address/Dirección del estudiante *
Student Birthday/Cumpleaños del estudiante *
MM
/
DD
/
YYYY
Please list the names of siblings that attend Highland Elementary/Enumere los nombres de los hermanos que asisten a Highland Elementary
Emergency Contact Name #1/Nombre de contacto de emergencia # 1 *
Emergency Contact #1 Phone Number/Contacto de emergencia # 1 Número de teléfono
Emergency Contact Name #2/Nombre de contacto de emergencia #2
Emergency Contact #2 Phone Number/Contacto de emergencia #2 Número de teléfono
Name of Person # 1 Authorized to Pick up your child/Nombre de la persona # 1 autorizada para recoger a su hijo *
Name of Person #2 Authorized to Pick up your child/Nombre de la persona # 2 autorizada para recoger a su hijo
In the event of an emergency what medical facility should your child be taken to?/En caso de emergencia, ¿a qué centro médico se debe llevar a su hijo? *
Please list any prescription medication taken daily at home./Enumere cualquier medicamento recetado que se tome diariamente en casa.
Does your child have any special medical conditions?/¿Tiene su hijo alguna condición médica especial?
List any allergies considering a medical emergency/Enumere cualquier alergia que considere una emergencia médica
Please list any medical conditions your child has been treated with in the last five years? (Example: Diabetes, seizures, vision, hearing, ADD, ADHD, Bleeding Problems, Shunt, Asthma, Sickle Cell, Anemia, Heart Disease, Lactose Intolerance)/¿Por favor enumere alguna condición médica con la que su hijo haya sido tratado en los últimos cinco años? (Ejemplo: diabetes, convulsiones, visión, audición, TDA, TDAH, problemas de sangrado, derivación, asma, células falciformes, anemia, enfermedad cardíaca, intolerancia a la lactosa)-
Permission for Emergency Treatment (In the event I cannot be reached, the school has my permission to give basic first aid to seek emergency treatment for any of the above listed students. My child may be taken to the nearest medical facility./Permiso para tratamiento de emergencia (En caso de que no me puedan localizar, la escuela tiene mi permiso para dar primeros auxilios básicos para buscar tratamiento de emergencia para cualquiera de los estudiantes mencionados anteriormente. Mi hijo puede ser llevado al centro médico más cercano. *
Parent Signature: My signature indicates that all of the information on this form is correct/Firma del padre: mi firma indica que toda la información en este formulario es correcta *
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